Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время играет главную роль в инструментальном обследовании больного при подозрении на патологию желчевыводящих путей и желчного пузыря. Высокая диагностическая точность метода исследования, неинвазив-ность, простота способствуют его широкому распространению как в стационаре, так и в поликлинике. Изучение билиарной системы является составной частью УЗИ брюшной полости. На первом этапе проводится общий осмотр брюшной полости, на втором — изучение отдельных органов, включая, кроме печени, селезенку, поджелудочную железу, желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь и желчевыводящие пути; на третьем этапе осуществляют прицельный осмотр зон, подозрительных на наличие патологического процесса. Таким образом, получают представление о состоянии системы пищеварения в целом.
Тонкоигольная прицельная биопсия под ультразвуковым контролем проводится при необходимости прицельного введения контрастных веществ в желчевыводящие пути, для получения материала для морфологического исследования, а также для проведения ряда лечебных процедур, включая декомпрессию желчевыводящих путей, введение антибиотиков и химиопрепаратов, имплантацию эндопро-тезов и т. д. Перспективным представляется применение УЗИ для наблюдения за растворением желчных камней, а также результатами их дробления на разных этапах литотрипсии.
Ультразвуковая томография желчного пузыря позволяет изу чить его положение, форму, величину, состояние наружных и внутренних контуров, толщину и структуру стенок, наличие дополнительных включений в его полости, а также смещаемость желчного пузыря и его сократительную способность.
Исследование проводится утром, натощак без какой-либо предварительной подготовки. Наиболее удобным доступом для выявления желчного пузыря является подреберье: при высоком расположении осмотр проводится по межреберным промежуткам справа, при низком — в правом мезогастрии вплоть до подвздошной области. Осуществляют множественные продольные, косые и поперечные сечения в положении исследуемого лежа на спине, с поворотами, на левом боку, а также в положении сидя на вдохе и при совершении дыхательных движений. При получении изображения стремятся выявить все отделы — шейку, тело, дно, а также отграничить желчный пузырь от других структур (правая почка, растянутый жидкостью желудок или петли кишечника и т.д.).
Продольное сечение желчного пузыря имеет грушевидную или овальную форму, за ним следует усиление изображения подлежащих тканей. Длина желчного пузыря у здоровых людей не превышает 8—10 см, ширина — 3 Контуры желчного пузыря четкие, плавные. Любая неровность прослеживается проведением сечений в перпендикулярных плоскостях при меняющемся положении исследуемого и одновременной пальпации под контролем ультразвукового экрана. При этом исключают аномалии развития, деформации, выпячивания стенок, перегибы и перетяжки, тесное прилегание и наложение петель кишечника или других структур.
*Стенки желчного пузыря равномерные, толщина их у здоровых людей не превышает 2 мм. Задняя стенка видна более отчетливо. Полость желчного пузыря, заполненного желчью, анэхогенна и гомогенна. При выявлении в ней какой-либо структуры обращают внимание на ее величину, форму, контуры, степень и характер эхогенности, стабильность и изменчивость в процессе исследования, отношение к стенкам желчного пузыря, смещаемость в процессе исследования, наличие ультразвуковой тени за видимой структурой.
При изучении двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря измеряют его объем до и после желчегонного завтрака. Эвакуируя желчь в ответ на желчегонный завтрак, желчный пузырь уменьшается, стенки его могут выглядеть утолщенными, неравномерными, более эхогенными, чем натощак.
Ультразвуковая томография желчевыводящих путей позволяет изучить их положение, диаметр, состояние стенок, наличие дополнительных включений, а также косвенно судить о состоянии сфинктера Одди.
Для выявления общего печеночного протока находят область слияния правого и левого печеночного протоков. Не прерывая изображения желчных путей, медленно вращают эхозонд до получения изображения трубчатой структуры общего печеночного протока, которая заметна над стволом воротной вены. Далее, спускаясь вниз, прослеживают общий желчный проток. Можно проследить общий желчный проток, начиная с дистального отдела, где он выявляется сзади правого контура головки поджелудочной железы над воротной веной. Диаметр общего желчного протока у здоровых людей до 5 мм, общего печеночного протока 3—4 мм. Стенки желчных про-
токов ровные, четкие, содержимое гомогенное. Визуализация общего желчного протока, особенно терминальной его части, достигается не всегда. Нередко проток виден неотчетливо. В частности, расширение общего протока без выявления четких причин блокады считается достаточным для установления наличия структуры протока. Уязвимость такого подхода очевидна, если учесть, что до 25% камней общего желчного протока обычно не распознаются при проведении УЗ И.
Оценка функционального состояния желчевыделительной системы. Сократительная способность желчного пузыря оценивается по изменению его размеров до и после желчегонного завтрака. Измерения производят натощак, а затем каждые 5 мин в течение 20 мин после желчегонного завтрака, после этого — каждые 20 мин в течение всего периода его сокращения и последующего увеличения по достижении первоначального объема желчного пузыря ( 51).
При анализе двигательно-эвакуаторной функции желчевыделитель-ной системы учитывают следующие параметры: 1) начальный объем желчного пузыря; 2) коэффициент сокращения, отражающий отношения минимального объема желчного пузыря после желчегонного завтрака к первоначальному объему, умноженному на 100; 3) длительность латентного периода от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря; этот показатель может отражать состояние сфинктера Одди; у здоровых людей обычно он не превышает 5 мин; 4) наличие или отсутствие первичной реакции (первичная реакция отражает ответ на желчегонный завтрак в виде увеличения объема желчного пузыря вследствие поступления в него дополнительной порции желчи; 5) продолжительность периода сокращения желчного пузыря до достижения им минимального объема; 6) продолжительность полного цикла двигательной активности желчного пузыря, который включает в себя время от момента получения желчегонного завтрака, последующего периода полного сокращения желчного пузыря до восстановления им первоначального объема; 7) наличие болезненных ощущений в правом подреберье при проведении ультразвуковой холецистографии.
Наиболее важными параметрами являются: продолжительность периода сокращения (нормальная, удлиненная, укороченная); эффективность желчевыделения (нормальная, сниженная, повышенная); состояние сфинктера Одди (тонус нормальный, гипотония, спазм).
Следует отметить, что изучение изменения объема желчного пузыря только на 40—45-й минуте после приема желчегонного завтрака не отражает истинного функционального состояния желчного пузыря, а также не дает представления о функции сфинктера Одди. В целом оценка функционального состояния желчевыдели-тельной системы, выполненная с помощью УЗИ, уступает результатам рентгеноконтрастных методов и радионуклидной сцин-тиграфии.
Главная страница --> 