Лучевые исследования должны максимально полно отражать морфологическое и функциональное состояние желчного пузыря и желчных протоков, а также изменения в различных органах и системах, связанные с заболеванием желчных путей. Поэтому функции лучевого диагноста не. ограничиваются непосредственным изучением желчного пузыря и протоков, а заключаются в продуманном использовании ряда общих и специальных методик, показания к которым основываются на клинических данных.
На первом этапе, как правило, производят рентгеноскопию и рентгенографию (или крупнокадровую флюорографию) органов грудной и брюшной полостей. Они доставляют сведения о состоянии легких, диафрагмы, сердца и крупных сосудов, которые подчас могут пролить свет на природу поражения печени и желчных путей. На снимках живота могут быть обнаружены тени желчных камней, обызвествлений в печени или желчном пузыре, скопления газа в полости и стенке желчного пузыря при эмфизематозном холецистите, газ в желчных протоках (бактериальная инфекция, состояние после билиодигестивного анастомоза), газ в печеночных, подпече-ночных или парадуоденальных абсцессах и т. д.
Дальнейшее обследование больного проводят с учетом анамнеза и клиники и результатов проведенных рентгенологических исследований. Схематично выбор лучевых методик можно представить следующим образом (табл. 19). Последовательность применения различных методик врач определяет в зависимости от индивидуальных особенностей больного.
Хорошо разработанным методом лучевого исследования желчного пузыря является перо ра льна я холецистография. Ее осуществляют с помощью приема внутрь гепатотропного контрастного вещества. Оно всасывается в тонкой кишке и вступает в соединение с альбуминами сыворотки крови. После поглощения гепатоцитами препарат экскретируется в желчь. При проходимом пузырном протоке и сохранении концентрационной способности желчного пузыря содержание в нем йодированного препарата увеличивается, и на рентгенограммах появляется изображение пузыря.
Современные контрастные вещества обеспечивают хорошие результаты холецистографии. Подготовка больного проста: он принимает одну диагностическую дозу препарата (1 г на 20 кг массы тела) в 19 ч (после ужина), а утром натощак является в рентгеновский кабинет. Снимки в разных проекциях и при разном положении тела больного позволяют судить о положении, форме, величине, очертаниях и смещаемости желчного пузыря ( 45). При вертикальном положении тела, наиболее удобном для исследования, нормальный желчный пузырь проецируется справа от средней линии живота, причем его длинник примерно параллелен позвоночнику. Тень пузыря интенсивна и однородна, а контуры его тени резкие и дугообразные.
Под влиянием приема пищи или холецистокинетических препаратов (прием внутрь сорбита, внутривенное введение холецистоки-нина) наступает сокращение (опорожнение) желчного пузыря, сменяющееся его расслаблением (наполнением). В период сокращения появляется тень пузырного и общего желчного протоков. В период расслабления в пузырь притекает малоконцентрированная желчь из печени, поэтому в пузыре может определяться слоистость содержимого. С помощью серии рентгенограмм изучают двигательную функцию желчного пузыря, устанавливая такие показатели, как длительность основного периода опорожнения, степень уменьшения максимального поперечника пузыря, динамика объема пузыря, количество «остаточной желчи» в нем в момент смены сокращения расслаблением.
Внутривенная холеграфия основана на внутривенном введении йодорганических контрастных агентов, которые также выделяются гепатоцитами в желчь, но в значительно более высокой концентрации.
В отличие от пероральной холецистографии на снимках получают изображение не только желчного пузыря, но и желчных протоков ( 46). Достоинством холеграфии является возможность использовать ее в тех случаях, когда нарушено всасывание контрастного вещества в кишечнике. Холеграфия противопоказана при непереносимости препаратов йода, а также при тяжелых острых поражениях печени и почек.
Специальной подготовки больного к холеграфии не требуется. Исследование производится натощак. Рекомендуется перед исследованием выпить 2—3 чашки чая — это снижает процент побочных реакций. Препарат вводят внутривенно медленно — вначале 1—2 мл для проверки чувствительности к йоду, а затем 20—30 мл в течение 5—8 мин. Первую рентгенограмму выполняют спустя 20 мин после окончания инъекции. Если на снимке нет изображения желчных путей, то вводят 0,5 мл 1 % раствора морфина или пилокарпина для повышения резистентности сфинктера Одди. При слабой тени протоков или суперпозиции на них газовых скоплений в кишечнике осуществляют томографию протоков.
Холсграфия является наилучшим способом оценки концентрационной способности желчного пузыря, поскольку позволяет дифференцированно определять увеличение объема пузырной желчи за счет ее притока из печени и сгущение этой желчи в результате всасывательной способности слизистой оболочки. Конечно, радио-нуклидная холецистография обеспечивает более продолжительное и постоянное наблюдение за процессом наполнения пузыря и предоставляет данные, весьма удобные для количественного анализа. Но
при этом отражается общее нарастание радиоактивности в пузыре (в результате как холереза, так и концентрации желчи).
У здоровых людей при холеграфии тень пузыря медленно и равномерно увеличивается вследствие желчегонного действия контрастного препарата. Кроме того, в пузыре наблюдается феномен слоистости содержимого — отражение процесса сгущения желчи. При вертикальном положении тела притекающая из печени свежая контрастная желчь не смешивается с бывшей в пузыре желчью, а располагается над ней; образуются два слоя содержимого, четко разраниченные горизонтальной линией. Через 34 мин после введения в вену билигноста от слоя контрастной желчи начинают отходить узкие краевые теневые полоски. Постепенно удлиняясь, они охватывают старую неконтрастную желчь и образуют третий слой желчи на дне пустыря (в норме через 30—60 мин после инъекции). В течение последующих 1 /г—3 ч тень желчного пузыря становится почти однородной. Взаимоотношения отдельных порций желчи в пузыре и характер их перемещения отражают корреляции, существующие между холерезом, концентрационной способностью пузыря и процессом диффузии между разными слоями желчи. Это дает возможность изучать указанные феномены при воздействии различных пищевых и лекарственных средств [Линденбратен Л. Д., 19801.
Ценной модификацией холеграфии является инфуз ионный метод. Инфузионная холеграфия отличается капельным введением увелиценного количества контрастного вещества в большом объеме жидкости.
- 48. Холангиография через дренажную трубку.
Обший желчный проток расширен, в дистальной части его виден дефект напол нения — камень.
Обычно используют инфузию 0,6—0,9 мл/кг контрастного препарата в 150— 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 30—40 мин. Методика позволяет снизить частоту побочных явлений и получить длительное изображение желчных путей, чтобы неторопливо произвести томографию. Осложнения при холеграфии связаны с токсическим или аллергическим действием препаратов и обычно легко купируются применением медикаментозных средств.
В последние годы особое значение приобрели методы холан-гиографии. Этим термином обозначают все способы исследования желчных путей, при которых снимки производят после прямого введения контрастного вещества в желчные протоки (47). Это можно осуществить с помощью эндоскопии (через большой дуоденальный сосочек) путем прокола через брюшную стенку (разные виды транспариетальной холангио-графии), во время хирургического вмешательства (интраопераци-онная холангиография), в послеоперационном периоде — через дренажную трубку, желчный свищ или билиодигестивный анастомоз ( 48). Сочетание рентгенотелевизионного просвечивания с серийной флюорографией и видеозаписью делает холангиографию высокоинформативным методом исследования.
Большим достоинством эндоскопической ретроградной панкреа-тохолангиографии служит комбинация непосредственного осмотра двенадцатиперстной кишки (с биопсией при необходимости) и рентгенологического изучения протоков печени и поджелудочной железы. После канюляции большого дуоденального сосочка под рентгенотс-левизионным контролем вводят 60% раствор трийодированного контрастного вещества. На снимках в разных проекциях получают изображение протоков. В норме калибр общего желчного протока не превышает 0,7 см, а вирсунгова протока — 0,3—0,4 см (проток поджелудочной железы). Очертания протоков ровные, заполнение равномерное. Встречаются трудности при канюляции сосочка (стенозы, камни); они преодолеваются с помощью эндоскопической папиллотомии или супрапапиллярной пункции стенки кишки и холедоха специальной иглой. Эндоскопическая холангиография затруднена или невыполнима при парафатеральных дивертикулах и раках, после операций на желудке и дванадцатиперстной кишке, при некоторых билиодигестивных анастомозах, В отдельных случаях она не удается у больных с обтурационной желтухой. В подобной ситуации предпочтительна чрескожная чреспеченочная холангиография, которая позволяет также осуществить многие рентгеноби-лиарные вмешательства.
Чрескожная чреспеченочная холангиография ранее выполнялась главным образом непосредственно перед хирургической операцией, поскольку калибр игл Бира и им подобных был таков, что при обтурационной желтухе следовало ожидать желче- и кровоистечения в полость брюшины. Положение изменилось после появления игл Шиба. Эта игла имеет наружный диаметр 0,7 мм и длину 150, 200 или 450 мм, исключительно гибка и мало повреждает ткань печени даже при многократных пункциях в различных направлениях.
Процедуру проводят в рентгенооперационной. Под контролем рентгенотелевидения выбирают межреберье, расположенное непосредственно ниже правого реберно-диафрагмального синуса при неглубоком вдохе. В стандартном варианте пункцию начинают из седьмого—девятого межреберья по правой средней подмышечной линии. Той же иглой Шиба выполняют анестезию тканей межреберья и капсулы печени (внутривенный наркоз кетамином используют только у маленьких детей). Выбор «трассы» иглы осуществляют индивидуально, ориентируясь на размеры печени, положение ее угла, высоту правой половины диафрагмы. Целесообразно вначале ввести иглу выше ворот печени (зона медиальной границы VIII сегмента печени). В момент прокола больной задерживает дыхание. После извлечения мандрена ему разрешают дышать свободно. К игле поединяют гибкий удлинитель и шприц, заполненные контрастным веществом. Вводят по 1—2 мл препарата, перемещая иглу до получения тени желчных протоков. После этого вводят основную дозу препарата до получения «тугого» заполнения протоков (до субсегментарных ветвей 2—3-го порядка) ( 49, 50). Снимки производят в различные фазы контрастирования протоков, в разных проекциях. Следует предостеречь от тактики попадания в протоки путем аспирации желчи при перемещении иглы — она заметно менее эффективна из-за малого просвета иглы и высокой вязкости желчи и практически бессмысленна при узких или умеренно расширенных протоках.
Показатели успешно выполненной холангиографии зависят от числа пробных инъекций и репункций печени — они равны 70—80% при нерасширенных протоках и достигают 100% при расширенных. Порцию желчи из обтурированных протоков направляют на посев, биохимическое и цитологическое исследование; иглу извлекают, больному назначают постельный режим на одни сутки под наблюдением дежурного врача.
Перспективные возможности точного попадания в желчные протоки с первой попытки и из атипичных доступов открывает пункция «по лучу», т. е. под контролем прицельного ультразвукового датчика или КТ.
Описаны привлекательные способы трансвенозной холангиогра-фии. Манипуляцию осуществляют путем пункции и катетеризации яремной вены с дальнейшим проведением зонда в одну из печеночных вен или путем катетеризации пупочной вены. Из просвета вены специальной иглой прокалывают ткань печени и при попадании в желчный проток вводят контрастное вещество. Трансвенозные доступы технически выглядят довольно изощренными, но подкупают возможностью экстраперитонеального исследования желчных путей.
Транспариетальный доступ широко используют для лечебных вмешательств. Основой рентгеноэндобилиарной терапии служит чреспеченочная катетеризация желчных протоков. Ее проделывают после холангиографии и уточнения уровня блока желчных путей. Печень пунктируют специальным колющим инструментом с одетым на него катетером диаметром 1,6 мм. Колющий стилет тотчас извлекают. Оттягивая катетер, добиваются поступления желчи из адаптера. Под контролем рентгенотелевидения вводят металлический проводник, который проводят по внутрипеченочным протокам, по возможности углубляя его во внепеченочные желчные пути. Исходный катетер заменяют на трубку большего диаметра с множественными боковыми отверстиями. Длительное наружное дренирование ведет к ослаблению и исчезновению желтухи и ликвидации холан-гита (в том числе в связи с внутрипротоковой антибактериальной терапией). Поскольку больной теряет с желчью немало жидкости и электролитов, целесообразно заменить наружное дренирование установкой эндопротеза. Разработаны методики реканализации и дилатации стенозированного участка желчного протока, сужений большого дуоденального сосочка или билиодигестивного анастомоза. Эндопротезирование представляет собой размещение в желчных путях специального отрезка полимерной трубки с множественными боковыми отверстиями, соединяющего престенотическую часть желчного протока и просвет двенадцатиперстной кишки. Данная чреспеченочная неоперативная манипуляция обеспечивает длительный физиологический дренаж желчи в кишку, способствует не только разрешению холестаза, но и удовлетворительной социальной и трудовой реабилитации многих больных.
В сложных диагностических случаях поражения желчных путей осуществляют артериографию. Пузырная артерия и ее ветви часто выделяются на целиакограммах. В паренхиматозную фазу ангиографии контрастируется сама стенка желчного пузыря. Для улучшения изображения этих артерий существуют дополнительные маневры: суперселективное зондирование обшей и собственной печеночных артерий, введение сосудорасширяющих препаратов (фарма-коангиография). Заметное усиление тени желчного пузыря достигается длительной инфузией контрастного вещества в артерию. Ар-теография играет важную роль в распознавании холангиокарцином, определении анатомии сосудов в зоне предполагаемой операции.
Наряду с описанными основными методами рентгенологического исследования желчных путей разработаны многие специальные методики, которые используются по индивидуальным показаниям. К ним относятся, например, методы пневмографии желчного пузыря и желчных протоков с введением в их просвет углекислого газа, методики катетеризации и контрастирования билиодигестивных анастомозов под контролем эндоскопии, изучения растяжимости стенки желчного пузыря с помощью ряда фармакологических препаратов, баллонной дилатации (нередко с эндопротезированием) билиодигестивных анастомозов и др. В последнее время рентгенологический контроль оказался необходимым при дроблении камней, расположенных в желчном * пузыре, посредством электрогидравлического удара. Широкое распространение получают прицельные пункции тонкой иглой патологических очагов в зоне желчных путей. Определенных успехов надо ожидать от внедрения в практику магнитно-резонансной томографии печени и желчных путей, в том числе с применением специального контрастного средства — парамагнетика (Гадолиний-ДТПА).
Главная страница --> 