Немалое диагностическое значение придается выяснению н а-чала болезни. Оно может быть острым, как, например, птуп желчной колики при холелитиазе, точно связанным с каким-то определенным этиологическим фактором (погрешность в диете — прием слишком жирной, высококалорийной пищи, психоэмоциональный стресс, перенесенная инфекция), так и постепенным, когда невозможно проследить причинную связь с каким-либо событием в жизни пациента. В этом случае больной не может указать время начала заболевания (например, в случае рака желчного пузыря).
Большую диагностическую ценность имеет правильная оценка течения заболевания. Так, чередование периодов обострения и ремиссии, длительный период хорошего самочувствия при соблюдении диеты и режима питания наблюдаются при холециститах, ди-скинезиях желчного пузыря.
Способствуют распознаванию болезней желчевыдслительной си стемы, их прогрессирования и развития осложнений изменения характера жалоб. Появление на фоне тупых ноющих болей в правом подреберье у больных, страдающих гипомоторной диски-незией желчного пузыря или хроническим холециститом, птупов острых колик позволяет предположить развитие холелитиаза, Наличие симптомов «малых признаков» у пациентов с желчнокаменной болезнью может служить указанием на возникновение рака желчного пузыря.
Важную информацию для своевременной диагностики болезней желчевыделитсльной системы дает правильная интерпретация дзи~ ных анамнеза жизни. Так, общеизвестен факт, что женщины страдают заболеваниями билиарной системы чаще мужчин, во многом это объясняется особенностями их гормонального профиля и непосредственным влиянием беременности. Около 30% женщин появление первых признаков патологии желчевыделительной системы относят именно к периоду беременности и родов. Еще в 1930 г. J. Deaver указывал, что типичные «жертвы» желчнокаменной болезни могут быть заподозрены по принципу «пяти F»: female (женщина), fair (блондинка), fat (полная), forty (после 40 лет), fertile (имевшая беременности). Несмотря на некоторое «омоложение» холелитиаза, наблюдаемое в последнее десятилетие, наибольшее число пациентов приходится на возраст 40—60 лет. Рак желчного пузыря чаще встречается в старшей возрастной группе, установлено, что 60% больных — люди в возрасте 60 лет и старше.
Определенное значение имеет наследственная отягощенность, В настоящее время не вызывает сомнений генетическая предраспо ложенность хронических холециститов, желчнокаменной болезни, хотя, конечно, они не относятся к числу истинных генетически обусловленных болезней.
Перенесенные в прошлом заболевания, особенно инфекционные и паразитарные (вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф, лямблиоз, хронический колит и др.), имеют существенное значение для последующего развития патологии желчевыделительной системы. Сопутствующие заболевания — сахарный диабет, бо лезнь Крона, цирроз печени — могут приводить к развитию холецистита и холелитиаза. Перенесенные в прошлом операции на толстой кишке, операции на желчных путях, стволовая ваготомия увеличивают к развития желчнокаменной болезни.
Прием в прошлом ряда лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, содержащие эстрогенные гормоны, клофибрат), как считается, может привести к развитию холелитиаза. Проведение курса антибиотикотсрапии у больных бактериальным холециститом улучшает их состояние и самочувствие.
Вредные привычки, нарушения режима и характера питания (увеличение потребления жиров, снижение в рационе продуктов, содержащих грубые волокна, беспорядочность питания) способствуют возникновению многих патологических состояний желчевыделительной системы — от дискинезий до рака желчного пузыря. На-
конец, по данным Н. J. Мок и соавт. (1990), особенно опасно в отношении возникновения желчнокаменной болезни лечение голодом больных, страдающих патологическим ожирением.
Немаловажное значение имеет выяснение условий труда и быта пациента, поскольку нервно-психические и физические перегрузки, связанные с нарушением ритма и уклада жизни, конфликты в семье и на производстве способствуют возникновению или прогрессированию разных болезней желчевыделительной системы.
Таким образом, важная роль анамнестических данных в распознавании заболеваний желчного пузыря и желчных протоков неоспорима и сегодня. Грамотно, целенаправленно собранный анамнез заболевания и жизни больного позволит предположить наличие заболевания, затем правильно его диагностировать, а в дальнейшем определить оптимальный метод лечения, вплоть до хирургического.
Основными клиническими симптомами и симптомами заболеваний желчного пузыря и желчных протоков являются боли, диспепсические нарушения, желтуха, кожный зуд, лихорадка, жалобы общего порядка.
Боли при заболеваниях желчевыделительной системы встречаются наиболее часто. Они локализуются в области правого подреберья, в точке желчного пузыря (Кера), иногда в подложечной области или левом подреберье и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер. В одних случаях это длительные боли, в других — острые, птупообразные.
Длительные боли могут быть различной интенсивности, чаще ноющие, больные могут ощущать тяжесть, давление, распирание в области правого подреберья. Возможна иррадиация болей в правую лопатку, правый плечевой сустав и плечо, ключицу, правое грудиноключичное сочленение, межлопаточное пространство. Подобная иррадиация болей характерна для многих заболеваний печени и желчевыделительной системы и объясняется следующим: правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею и плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, а при наличии спаек печени и желчного пузыря с соседними органами — при перемене положения тела больного. Реже отмечается иррадиация болей в подвздошную область, поясницу или левое подреберье.
Острые птупообразные боли в виде желчных (печеночных) колик чаще возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий, невыносимый характер. Вначале они ограничены областью правого подреберья, но постепенно распространяются по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длительность птупа обычно до нескольких часов, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются. Иногда птуп заканчивается так же внезапно, как и начинается. Чаще острая нетерпимая боль в правом подреберье при желчной колике уступает лишь инъекциям спазмолитиков, анальгетиков и наркотических препаратов. Интенсивные боли, продолжающиеся много часов и даже дней, характерны для острого холецистита.
Птупообразные боли чаще всего наблюдаются при желчнокаменной болезни и резком повышении двигательной функции желчного пузыря и желчных путей (при гипермоторной дискинезии), Возникновение болей объясняется внезапно наступающими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков, которые возникают рефлекторно в результате раздражения камнем или воспалительным процессом заложенных в стенках желчного пузыря и протоков нервных окончаний, а также вследствие сравнительно быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи. Боли при дискинезии желчных путей связаны с нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. В результате возникает застой желчи в желчных путях и нарушается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное сокращение его мускулатуры. Отличительным признаком дискинетических болей является отсутствие признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.).
В ряде случаев удается проследить связь между развитием болей и погрешностями в диете. Так, желчная колика начинается внезапно, чаще ночью, спустя 3—4 ч после обильной и особенно жирной пищи.
В отличие от язвенной болезни боли при хронических заболеваниях желчевыделительной системы не имеют сезонности, хотя замечено, что у метеочувствительных пациентов боли могут провоцироваться резкой сменой погоды, атмосферного давления,
Характерной чертой болей при заболеваниях желчевыделительной системы является их связь с волнениями, нервно-психическими переживаниями. Известно, к примеру, что эмоции гнева, любая ссора, даже неприятный разговор дома или на работе способствуют возникновению птупа болей в правом подреберье у страдающих калькулезным или бескаменным холециститом.
Физические упражнения, бег, подъем тяжестей также могут вызывать боли в правом подреберье. Иногда боли связаны с положением тела; так, для хронических холециститов характерно появление или усиление болей в правом подреберье в положении сидя, чего не бывает, к примеру, у больных язвенной болезнью. В 25% случаев боли в правом подреберье у беременных женщин, страдающих хроническими заболеваниями желчевыделительной системы, провоцируются или усиливаются при шевелениях плода, зависят от его положения в матке (вторая позиция). Тряская езда может спровоцировать желчную колику у больного желчнокаменной болезнью.
В беседе с врачом пациент может обратить внимание и на следующий факт: птуп острых болей в правом подреберье сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленным сердцебиением, онемением в руках и ногах, чувством страха.
Нередко возникают и другие неприятные вегетативные ощущения, непосредственно не связанные с болезнью желчевыводящих путей.
Необходимо выяснить характер болей и течение предыдущих птупов, спросить, не сопровождались ли они зудом кожи, появлением темноокрашенной мочи или обесцвеченного кала. Сочетание этих признаков с болевыми птупами весьма характерно для желчнокаменной болезни.
У пациентов, страдающих заболеваниями желчевыделительной системы, полезно оценить лекарственные препараты, прием которых уменьшает или устраняет болевые ощущения. Баралгин купирует острые боли в подреберье, но-шпа малоэффективна для устранения чувства тяжести, тупых ноющих болей в правом подреберье, обусловленных гипомоторной дискинезией желчного пузыря.
Необходимо помнить, что существуют и безболевые формы заболеваний желчных путей и желчного пузыря, в частности холе-литиаза. Поэтому необходима детальная оценка не только болевого синдрома, но и диспепсического. Значительная часть разбираемых заболеваний протекает бессимптомно и может быть выявлена лишь при профилактических инструментальных обследованиях.
Диспепсический синдром часто встречается при заболеваниях желчевыделительной системы. Больные жалуются на горький вкус во рту, отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул, непереносимость жира, стручковых овощей, снижение аппетита. Эти жалобы встречаются часто, но не могут считаться абсолютно патогномоничными для заболеваний желчных путей. Причины указанных явлений чаще связаны с рефлекторными функциональными расстройствами или сопутствующими воспалительными изменениями желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника либо с расстройствами секреции желчи. Желчная колика, например, обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой рефлекторного происхождения.
Лихорадка может наблюдаться вследствие активного воспалительного процесса в желчных путях, возникающего при остром холецистите или холангите. При гнойном холецистите, эмпиеме желчного пузыря температура повышается до 39 °С и даже до 40 °С, сопровождается ознобом, проливным потом. Лихорадка рефлекторного характера нередко сопровождает птуп желчной колики и по его окончании исчезает. Если же лихорадка сохраняется дольше, то она связана с воспалительным процессом, осложняющим течение желчнокаменной болезни.
Кожный зуд — клинический симптом, часто сопровождающий механическую желтуху, однако данный симптом обычно нерезко выражен, он предшествует развитию желтухи или же является самостоятельным клиническим симптомом без развития последней. Причиной зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражением заложенных в коже чувствительных нервных окончаний.
Желтушное окрашивание кожи и видимых сли зистых оболочек (желтуха) наблюдается при многих
заболеваниях желчсвыделитсльной системы. Желтухе сопутствуют или иногда предшествуют изменения цвета мочи, которая приобретает темно-желтую или коричневую (цвета пива) окраску, а испражнения становятся более светлыми или совсем обесцвечиваются. Механическая (обтурационная, подпечсночная) желтуха развивается вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного протока, обусловленной закупоркой камнем или длительным спазмом протоков или сфинктера Одди, что приводит к застою желчи выше препятствия и повышению давления внутри протоков при продолжающемся отделении желчи. В результате междольковые желчные капилляры растягиваются, а желчь поступает в лимфатические пространства и в кровь. Кроме того, на периферии дольки в результате повышения давления внутри мелких желчных капилляров возникает сообщение между ними и лимфатическими щелями. Излившаяся в эти пространства желчь поступает в общий ток крови.
Кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый, а затем при длительной желтухе вследствие окисления билирубина в биливердин — в зеленый и темно-оливковый цвет.
Содержание конъюгироваиного (прямого) билирубина в сыворотке крови достигает высоких цифр. При длительной желтухе в связи с нарушением функции печени несколько увеличивается содержание свободного билирубина. Связанный билирубин появляется в моче (желчные пигменты), придавая ей коричневую окраску с ярко-желтой пеной.
Кал обесцвечивается либо периодически (при неполной закупорке, вентильном камне), либо на длительное время (при полной обструкции). При полной непроходимости желчных путей кал обесцвечен (ахоличен), имеет глинистый, бело-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует.
При этом типе желтухи в кровь поступает не только билирубин, но и желчные кислоты (холемия), что вызывает ряд связанных с интоксикацией симптомов со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Особенно выражены у этих больных кожный зуд, усиливающийся ночью, и брадикардия (желчные кислоты рефлекторно вызывают повышение тонуса блуждающего нерва). Со стороны нервной системы нередко наблюдаются такие симптомы, как быстрая утомляемость, общая слабость, адинамия, раздражительность, головная боль, бессонница. Следует, однако, заметить, что хронические заболевания желчевыделительной системы (дискинезии, холециститы, холелитиаз) часто и без желтухи сопровождаются описанными выше невротическими и вегетативными расстройствами.
Если причину, вызвавшую непроходимость общего желчного протока, не удается ликвидировать, поединяются другие симптомы, связанные с функциональной недостаточностью печени.
Чрезвычайно редко заболевания желчевыделительной системы сопровождаются гастродуоденальными кровотечениями, когда вследствие травм, опухолей наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия).
При пальпации живота у больных с заболеваниями желчевыделительной системы определяются следующие симптомы.
Симптом Кера — болезненность при глубокой пальпации в об ласти желчного пузыря (признак холецистита).
Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность (признак холецистита).
Симптом Грекова—Ортнера — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге (характерен для патологии желчевыводящих путей).
Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диаф-рагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа (признак поражения желчного пузыря, часто острого холецистита).
Симптом Курвуазье — сильно увеличенный, перераеттянутый желчный пузырь у больных с механической желтухой, (признак возможной закупорки общего желчного протока).
Симптом Риделя — в случаях незначительного увеличения желчного пузыря прощупывается долька печени, находящаяся над пузырем, ее ошибочно можно принять за желчный пузырь (ложный признак острого холецистита).
Симптом Маккензи — гиперестезия кожи живота, характерная для перитонита. При деструктивных формах острого холецистита гиперестезия кожи наблюдается в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.
Симптом Шоффара — при использовании вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом характерен для острого холецистопанкреатита).
Симптом Йонаша — боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области в зоне проекции затылочного нерва (признак острого холецистита),
Симптом Ляховицкого (или феномен мечевидного отростка) — боль, возникающая при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху. Происхождение боли связано с переходом воспалительного процесса на лимфатические узлы, расположенные позади мечевидного отростка (признак острого холецистита).
Гепатомегалия и спленомегалия — увеличение печени и селезенки не характерны для хронических заболеваний желчевыделительной системы, однако при остром холангите, остром холецистите подчас развивается реактивный гепатит: увеличивается печень, она болезненна при пальпации. Изредка развивается и спленомегалия.
При хронических заболеваниях желчевыделительной системы нередко наблюдаются общие невротические расстройства — раздражительность, плаксивость, бессонница, парестезии, онемение рук, сердцебиения.
Хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей могут осложняться пищевой аллергией, имеющей характерную симптоматику»
«Псевдоязвенный» синдром возникает при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни, нередко сопровождающихся язвенноподобной симптоматикой. При этом наблюдаются сезонность обострений болезней, голодные боли, характерные длу язвенной болезни, В одних случаях эндоскопически выявляется язва двенадцатиперстной кишки, в других — лишь деформация луковицы, Атипичное течение хронических заболеваний желчевыделительной системы при данном синдроме обычно обусловлено тяжелой диски-незией двенадцатиперстной кишки, а также зависит от перипроцесса, распространяющегося с желчного пузыря на двенадцатиперстную кишку.
Кардиал гический, холецистокоронарный или холецистокардиальный синдром может возникать при желчнокаменной болезни. Возможность рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни отмечал в клинических лекциях в 1883 г. С. П. Боткин: «Нередко холелитиаз выражается в явлениях, сосредотачивающихся преимущественно в области сердца..., в особенности в тех случаях, когда передвижение камня совершается в пузырном протоке; Вы не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т. п;. но больной будет жаловаться преимущественно на птупы болей в стороне сердца, идущие с ясным изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т. д., одним словом, с ясной картиной стенокардии... Такой птуп продолжается 8—10 ч вместо /i ч или нескольких минут, а после нескольких таких птупов больной вдруг желтеет».
На сегодня для типичных болевых форм хронического холецистита и желчнокаменной болезни с четкой симптоматикой заболевания возможность иррадиации болей в области сердца ни у кого не вызывает сомнения. При стертой клинической картине заболевания с жалобами пациентов лишь на боли в области сердца врачи нередко забывают о возможности кардиалгии, обусловленной патологией желчевыводящих путей.
В этих случаях болевой синдром протекает не по типу желчной колики с характерной иррадиацией по ходу правого диафрагмаль-ного нерва, а в виде выраженных болей в области сердца и за грудиной.
Кардиальный синдром и изменения на ЭКГ во многом связаны с иррадиацией болей из правого подреберья, рефлекторными влияниями на коронарные сосуды, биохимическими сдвигами в крови, особенно в момент желчной колики.
Многие авторы отмечают появление симптомов, свидетельствующих о значительных изменениях сердечно-сосудистой системы при патологии желчевыводящих путей, таких как тахикардия, повышение пульсового и венозного давления, нарушение коронарного кровообращения, сердечного ритма. Изредка выявляются также симптомы гипертензии в малом круге кровообращения.
На ЭКГ во время птупа желчной колики могут быть выявлены изменения в миокарде: смещение интервала S—T ниже изоэлект-рической линии, уменьшение вольтажа зубцов и отрицательные зубцы Т преимущественно в грудных отведениях, высокие зубцы PlI, Рш и PaVF-
По данным В, В. Виноградова и соавт. (1978), клинические наблюдения за больными холелитиазом с динамическим электрокардиографическим контролем, а также специальные исследования жел-чевыводящих путей рентгенологическими, ультразвуковыми и лабораторными методами помогают установить правильный диагноз кардиалгического синдрома.
В. Е. Кушнир и соавт. (1987) подтверждают мнение Б. П. Ку-шелевского (1965) о том, что больные с холецистокоронарным синдромом, особенно при наличии сопутствующей гиипертониче-ской болезни, весьма предрасположены к развитию инфаркта миокарда.
Ларингеальный синдром — редкое осложнение, наблюдающееся у больных с различными заболеваниями желчевыводящих путей. Острые боли в области гортани и явления ларингоспазма возникают вечером или ночью после обильного приема пищи со значительным количеством жирных или жареных блюд. Птуп может длиться долго (до 6 ч и более). Механизм развития данного синдрома до конца неясен. Предполагают, что в основе,его лежат перевозбуждение ЦНС, нарушение передачи импульсов по блуждающему нерву, ваготония.
Синдром Сейнта— достаточно редко встречающаяся триада симптомов: желчнокаменная болезнь, диафрагмальная грыжа и ди-вертикулез толстой кишки. По данным некоторых исследователей, больные с диафрагмальной грыжей страдают холелитиазом в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие ее. Предполагают, что при диафрагмальной грыже в патологический процесс вовлекается блуждающий нерв, вследствие чего замедляется опорожнение желчного пузыря, что в свою очередь ведет к нарушению циркуляции желчных кислот, а в итоге —* к повышению литогенности желчи с последующим камнеобразованием.
Синдром Вербрайка — описан в 1940г. для обозначения симптомокомплекса у больных со спайками между правым изгибом ободочной кишки и желчным пузырем. Он характеризуется чувством натяжения, тупой болью в подложечной области, тошнотой, иногда умеренным мышечным напряжением в "правой верхней части живота. Указанные симптомы появляются при натяжении желчного пузыря, вызванном наполненной ободочной кишкой.
Синдром Мирицци, или воспалительный стеноз общего печеночного протока, наиболее часто возникает при закупорке пузырного протока (конкремент, воспаление, опухоль) с переходом воспалительного процесса на общий печеночный проток. Характерны боли в правом подреберье, тошнота, гипербилирубинемия.
Главная страница --> 