14.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В большинстве своем доброкачественные опухоли (ДОП) — клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная

аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов. К по следним относятся гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы и смешанные опухоли — гамартомы (тератомы). Логично отнести к доброкачественным новообразованиям печени также и непаразитарные кисты. Среди них выделяют истинные кисты (дермоидные, ретенци-онные цистаденомы) и поликистоз печени (более чем у половины больных он сочетается с кистозными изменениями других органов — почек, поджелудочной железы, яичников). Нередко наблюдаются так же ложные кисты (травматические, воспалительные). Истинные кисты, как правило, одиночные; ложные могут быть как одиночными, так и множественными. Объем множественных кист обычно составляет несколько миллилитров, в то время как объем солитарных (истинных и ложных) кист может достигать 1000 мл и более.

Общими для ДОП являются два важных признака: 1) отсутствие повышения концентраций альфа-фетопротеина, карциноэмбриональ-ного антигена и антигена СА 19—9 сыворотки крови; 2) отсутствие отчетливого повышения активности аспарагиновой и аланиновой ами~ нотрансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызвать изменения вышеприведенных тестов.

Данные по эпидемиологии ДОП очень скудны. Достаточно четкие сведения имеются лишь в отношении наиболее частой из доброкачественных новообразований печени — гемангиомы. Эти опухоли встречаются у 1—3% населения, чаще у женщин. Примерно у 1% населения встречаются непаразитарные кисты печени. Остальные виды доброкачественных новообразований печени обнаруживаются существенно реже.

Остановимся на кратких характетиках основных ДОП.

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстерогенопрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3—4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.

Как правило (у 90%), она бывает одиночной. Обнаруживается чаще в правой доле, субкапсулярно. Если располагается в передне-нижних отделах, то пальпируется в виде гладкого неплотного образования. Отличается усиленной васкуляризацией. В аденоме нередко выявляются очаги некроза и кровоизлияний. Более «агрессивным» течением отличаются аденомы, развившиеся на фоне приема анаболических стероидов. Изредка наблюдаются осложнения в виде интраперитонеальных кровотечений. Очень редко аденома перерождается в злокачественную опухоль.

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, не имеющая капсулы. Центральная часть опухоли представлена руб-цовой соединительной тканью, а периферическая — узелково трансформированной гепатоцеллюлярной тканью. Чаще расположена суб-капсулярно. Нередко в опухоли наблюдаются очаги некроза и кровоизлияний. Как правило, развивается не в цирротически измененной печени, поэтому иногда именуется «фокальным циррозом». Обычно бывает одиночной. Это редкое доброкачественное новообразование печени, наблюдается преимущественно у женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства.

Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).

Все три вида ДОП — малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена. Картина периферической крови не изменена. Как уже указывалось, диагностически весомые концентрации маркеров опухолей (альфафетопротеин, карци-ноэмбриональный антиген, СА-19-9) в сыворотке крови отсутствуют, отсутствует также гиперферментемии АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ. Исключение составляют больные, у которых ДОП развивается на фоне активных диффузных заболеваний печени.

Важную, можно сказать решающую, роль играют инструментальные исследования.

Радионуклид на я сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3—5 Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявляться образования и меньших размеров.

Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.

В этом отношении показательны данные G. Pclletier и соавт. (1988), полученные при обследовании 9 больных, страдавших рс-

генеративной узелковой гиперплазией. Патологические образования были обнаружены в биоптатах печени. Позднее были произведены традиционные виды инструментального обследования больных. При УЗИ у 6 больных очаговой патологии не выявлено. У 2 были обнаружены патологические гипоэхогенные очаговые образования диаметром 10—30 мм. У одного была обнаружена гетерогенная структура печени без видимых узелков. Сцинтиграфия печени проведена 4 больным. Ни у одного из них очаговой патологии не выявлено. Исследование с помощью ЯМР выполнено у 2 больных — очаговой патологии не обнаружено. Селективная ангиография печеночной артерии выполнена у 4 человек. Очаг гиперваскуляризации обнаружен лишь у одного.

С. Vons и соавт. (1989) выполнили резекцию гепатоцеллюлярной аденомы у 8 больных и очаговой (фокальной) узелковой гиперплазии также у 8. Правильный предоперационный диагноз (использовались УЗИ, КТ, селективная ангиография) был поставлен только у двух.

Таким образом, диагностика этих ДОП трудна, и окончательный диагноз убедителен только при морфологическом подтверждении.

Больные гепатоцеллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенераторной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.

Методы вторичной профилактики и система наблюдения сводятся к следующему. Запрещается прием пероральных противозачаточных средств, эстрогенов, анаболических стероидов. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида. Нежелателен прием фенобарбитала и зиксорина. Рекомендуется воздержание от алкоголя.

При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3—6—9—12 мес и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА-19-9.

Проводится также УЗИ печени.

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Относится к наиболее часто встречающемуся виду ДОП.

Представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.

Спонтанные разрывы очень редки, но жизненноопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5—10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5

Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертен-зии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота

Печень в большинстве случаев заметно не увеличена, исключение составляют лишь крупные гемангиомы. Картина периферической крови не изменена. Альфа-фетопротеин, карциноэмбриональный антиген, аминотрансферазы, ГТТФ, ЩФ, ГДГ и ЛДГ, содержание билирубина в сыворотке крови — в пределах нормы. У больных с активными диффузными заболеваниями печени, на фоне которых развивается ДОП, эти тесты могут быть измененными.

Важную информацию дают инструментальные исследования. Ра-дионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4—5 При гемангиомах диаметром 4—5 см и более опухоль выявляется у 70—80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование ( 34). Подобную же информацию представляет ЯМР ( 35). Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка.

Гемангиомы диаметром 3—5 см и более выявляются при УЗИ у 70—80% обследованных ( 36). Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.

КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих тканей и органов. Цели-акография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризован-ные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить ге-мангиому диаметром 2—3 см и более у 80—85% обследованных.

Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты.

Существенную информацию приносит нередко ЯМР ( 37).

Дифференциальная диагностика обычно начинается с исключения кист. Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.

Большинство кист небольшие (диаметром 1—5 см), чаще встречаются у женщин. Значительная часть их имеет бессимптомное течение. У ряда больных отмечаются боли в правом подреберье, у одних — постоянные, у других — периодические. Существенную помощь оказывает использование УЗИ ( 38) и КТ (или ЯМР), обладающие высокой разрешающей способностью. Необходимо учитывать возможность поликистоза печени ( 39).

Дифференциальная диагностика проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и гемангиомы изредка могут обызвествляться.

Далее исключаются злокачественные опухоли печени ( ниже). В последние годы объектом дифференциальной диагностики все чаще становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени, особенно в тех случаях, когда на фоне очаговой жировой дистрофии встречаются округлые участки интактной печени. Эти участки имеют разную с жировой дистрофией плотность, и эта разница достаточно четко регистрируется при УЗИ и КТ. Эти псевдоопухолевые образования обычно не видны при радионуклидной сцинтиграфии печени. Однако этот дифференциально-диагностический признак не очень надежен. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.

Лечение. Больные с гемангиомами небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5

Часть нспаразитарных кист печени также подлежит оперативному лечению в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.

В последние годы широкое распространение получили транспа-тальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96° раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. При крупных кистах осуществляют их транспариетальное дренирование с повторными введениями склерозирующего раствора.

Если нет эффекта от данных способов лечения, показана операция. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенест-рацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты склеро-зирующими растворами, диатермокоагуляцией или расфокусированным лучом лазера [Мовчун А. А. и др., 3991].

Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.

Крайне редко встречаются фибромы, миксомы, липомы, невриномы печени, которым пущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ, отсутствие маркеров опухолей и повышения ак-

тивности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.

Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.

Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях. При всех видах ДОП запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием препаратов типа фенобарбитала и зиксорина. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида.

Все больные ДОП нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследования проводят через 3—6—9—12 мес и далее — 1 раз в год. Кроме обычного осмотра больного с определением размеров печени по Курлову, выполняют исследования содержания билирубина, определив активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ и ЛДГ, альфа-фетопротеина и канцероэмбрионального антигена.