Поздняя кожная порфирия (хроническая печеночная порфи-рия) — наиболее частая форма болезни с наследственной предрасположенностью, для реализации которой требуются дополнительные токсические факторы внешней среды. Заболевание наследуется как не сцепленный с полом доминантный признак. Наследственная предрасположенность может определять «специфический» характер действия гепатотоксических факторов с развитием порфиринового гепатита и симптомокомплекса поздней кожной порфирии.
При поздней кожной порфирии локализация ферментных дефектов в системе биосинтеза гена различная. Наиболее тяжелое заболевание наблюдается при блокировании уропорфириноген-1-декар-боксилазы, более легкое при нарушениях в ферментной системе гептакарбоксил-порфириноген-Ш-декарбоксилаза и уропорфирино-ген-Ш-косинтетаза. Врожденная неполноценность ферментов, участвующих в биосинтезе порфиринов в организме, проявляется под влиянием злоупотребления алкоголем, свинцовой интоксикации, этилированного бензина, ди- и три хлорбензола, гепатотоксичных фунгицидов, ряда медикаментов.
В патогенезе поздней кожной порфирии играют роль такие медикаменты, как барбитураты, антималярийные препараты, фе-нотиазины, сульфаниламиды, эстрогены. Известно развитие поздней кожной порфирии после длительного приема контрацептивов. Заболевание встречается преимущественно у горожан, они состав-ляют 75—80% больных. Наиболее часто болеют жители городов с развитой химической промышленностью. Инсоляция провоцирует позднюю кожную порфирию, с чем связано возникновение заболевания летом или осенью, наибольшая заболеваемость приходится на июль—август.
Симптоматика поздней кожной порфирии характеризуется пигментацией, пузырями и гипертрихозом. Пигментация возникает на открытых участках кожи — лице, шее, верхней части груди, тыле кистей, она диффузная, цвет кожи колеблется от землисто-серого до красновато-синюшного и бронзового оттенка. Классическим признаком поздней кожной порфирии является пузырная кожная реакция, пузыри имеют размеры от просяного зерна до горошины и фасоли. Наиболее часто пузыри располагаются на тыльной поверхности кистей и лице. Гипертрихоз возникает преимущественно на лице в височно-скуловой области, на ушных раковинах, переносице. К атипичным кожным проявлениям относятся склеродермоподобная форма, меланодермия-порфирия, инфильтративно-бляшечная или порфирия по типу красной волчанки.
Поражения печени, по мнению многих исследователей, обязательно сопровождают позднюю кожную порфирию (гепатоме-галия, болезненность печени при пальпации). У ряда больных выявляются звездчатые и рубиновые ангиомы, изменения пальцев («барабанные палочки»), эритема ладоней. Часто отмечают били-рубинемию, диспротеинемию.
При морфологическом исследовании определяют жировой гепа-тоз, фиброз печени, а также изменения, характерные для хронического гепатита и цирроза печени. Люминесцентно-микроскопиче-ское исследование выявляет красное свечение ткани печени, связанное с отложением уропорфирина. На фоне цирроза печени довольно часто развивается рак.
Кроме того, при гистологическом исследовании обязательны сте-атоз, сидероз с отложением железа преимущественно в портальных трактах, а также в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелио-цитах. На неокрашенных замороженных или парафиновых срезах в цитоплазме гепатоцитов часто наблюдаются включения, состоящие из иглообразных кталлов, дающие двойное лучепреломление. В печени больных поздней кожной порфирией обнаруживается повышенное содержание уропорфирина III и копропорфирина III. Пор-фирины, которые обычно выделяются с желчью, при поздней кожной порфирии поступают в ток крови и в почки и выделяются с мочой, которая становится темной. Уропорфирин мочи в ультрафиолетовом свете дает аутофлюоресценцию.
Диагноз ставят на основании не только характерных кожных проявлений, увеличения печени, но и повышенного содержания уропорфирина в моче. Характерными для данного заболевания являются паракталлические, иглообразные включения в гепатоцитах и аутофлюоресценция биоптатов печени в ультрафиолетовом свете.
Осложнения. Увеличенное выделение уропорфирина и копропорфирина с желчью приводит к дискинезии желчного пузыря и желчных путей и таким сопутствующим поражениям желудочно-кишечного тракта, как гастрит, дуоденит, хронический колит.
В развернутой стадии поздней кожной порфирии наблюдаются также поражения нервной системы: полиневротический синдром с
выраженной атрофией мышц лица, кистей и плечевого пояса, вегетативно-трофические расстройства, астенический синдром. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется инфарктом миокарда, стенокардией, церебральной ишемией. Сахарный диабет обнаруживается у 15—25% больных. Первичный рак печени может индуцироваться порфирией.
Лечение комплексное, включающее применение комплексонов, витаминов группы В, липоевой, оротовой кислот.
Среди комплексонов одним из первых применили БАЛ (British Anti-Levisit), затем стали использовать кальцийдинатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (CaNa2 ЭДТА) в виде 10% раствора, вводимого внутривенно по 20 мл ежедневно в течение 10 дней. В настоящее время применяется унитиол, близкий по фармакологическим свойствам к БАЛ, но менее токсичный; 5% раствор унитиола вводят по 5 мл внутримышечно ежедневно в течение 10 дней повторными курсами. Особенно показано сочетание унитиола с инъекциями витаминов В6 и В^ Хороший эффект дает комплекс витаминов, включающий никотиновую и фолиевую кислоты.
Для адсорбции избыточного количества порфиринов используют активированный уголь. Карболен назначают по 1 г 3—4 раза в день перед едой. Продолжительность курса 3—4 нед.
Порфирия с отложением железа хорошо контролируется кровопусканиями: 1-й месяц еженедельно по 500 мл, 2-й и 3-й месяцы — каждые 2 нед по 500 мл и с 4-го месяца —- по 500 мл 1 раз в месяц до выраженного клинического улучшения и исчезновения кожных проявлений.
Профилактика заключается в защите кожных покровов от инсоляции, устранении бытовых и производственных вредностей.
Главная страница --> 