Болезни накопления (болезни обмена вещества) обусловлены генетическими нарушениями ферментативных функций. В главе рассматриваются также заболевания, вызванные несбалансированным питанием и эндогенными метаболическими расстройствами.
Жировой гепатоз (стеатоз печени, жировая печень) — самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией печеночных клеток. Характеризуется патологическим внутри и(или) внеклеточным отложением жировых капель. Морфологиче-
ским критерием жирового гепатоза является содержание триглице-ридов в печени более 10% сухой массы.
Этиология. Жировая печень наблюдается как вторичное метаболическое нарушение при многих интоксикациях, несбалансированном питании или эндогенных метаболических расстройствах. Основными причинами жирового гепатоза являются следующие.
Злоупотребление алкоголем представляет собой важнейший этиологический фактор ожирения печени, причем выраженность ожирения зависит от количества алкоголя и длительности его употребления.
Сахарный диабет, возникший в пожилом возрасте и сочетающийся с ожирением, часто приводит к жировому гепатозу. Адекватное лечение может способствовать обратному развитию поражения печени.
Ожирение закономерно вызывает усиленное отложение жира в печени. С нормализацией массы тела эти изменения исчезают.
Синдром Кушинга, микседема, тиреотоксикоз, акромегалия и лечение глюкокортикоидами способствуют развитию жирового гепатоза.
Несбалансированное питание, особенно белковая недостаточность, часто вызывают жировой гепатоз.
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушениями всасывания, особенно хронический панкреатит, язвенный колит, а также кишечное шунтирование, резекция кишечника могут способствовать жировому перерождению печени.
Хронические истощающие заболевания, такие как рак, а также застойная недостаточность сердца, легочные заболевания, хроническая дыхательная недостаточность сопровождаются жировым гепа-тозом. Е. М, Тареев (1948) первый из отечественных клиницистов подробно описал жировую дистрофию печени при тяжелых гнойных процессах.
Жировая дистрофия печени развивается при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, поздней кожной порфирии, псориазе, подагре, хронических инфекционных заболеваниях, кол-лагенозах.
Гепатотоксические вещества (галоидированные углеводороды), а также многие лекарственные средства могут вызывать жировую дистрофию печени.
Липидозы — своеобразная форма жировой дистрофии печени, обусловленная наследственным дефицитом ферментов, осуществляющих метаболизм определенных типов липидов. Наследственные липидозы обозначают по названиям накапливающихся в клетках липидов: цереброзид-липидоз (болезнь Гоше), сфингомиелиноз (болезнь Нимана—Пика), ганглиозидлипидоз. Накопление липидов в печени является одним из постоянных проявлений многих фермен-топатий, в том числе обусловленных дефицитом ферментов, регулирующих обмен других соединений, а не только липидов (тирозине-мия, врожденная непереносимость фруктозы, I тип глюкогеноза).
Патогенез. В развитии жировой дистрофии печени различаю, два патогенетических фактора.
1. У в е л и ч е н и е поступления жира в печень. П ри чины этого явления разнообразны; а) перегрузка печени пищевым жиром и углеводами, приводящая к избыточному поступлению жир ных кислот с пищей или из жирового депо; б) обеднение печени гликогеном, приводящее к мобилизации жира из депо и вызывающе? повышенное отложение его в печени; в) уменьшение окисление жира в организме в результате замедленною окисления NADH и накопления его в процессе местного липогенсза (при алкоголизме, общем ожирении, дыхательной недостаточности, анемии); г) повы шенная секреция соматотропного гормона гипофиза, мобилизирую щего жир из жирового депо (при травме черепа, декомпенсированном диабете, гиперфункции передней доли гипофиза).
2. Затруднение удаления (выхода) жира из печени. В основе этого явления лежат следующие причины: а) по ниженное образование /?-липопротеидов как транспортного средства для удаления жира наблюдается при нарушениях белкового обмена, недостаточном количестве белка в общем рационе, алкоголизме: б) повышенный синтез триглицеридов, а следовательно, понижен ный синтез фосфолипидов (лецитина); в) торможение распада жирных кислот в клетке в связи с недостаточным окислительным фос-форилированием; г) наследственный дефицит и уменьшение обра зования ферментов, регулирующих содержание жира в печени.
Морфологическая характетика. Принято выделять различные формы жировой дистрофии печени в зависимости от величины жировых капель и их локализации. Внутри печеночной клетки жировые капли могут располагаться иеинусоидально или перйбилиарно (физиологическое ожирение) и диффузно. Форма отложения жира в дольке зависит от состояния жирового обмена в центральных и периферических функциональных полях печеночной клетки. Н. Thaler (1982) выделяет четыре формы жировой дистрофии:
1) очаговую диссеминированную, не проявляющуюся клинически;
2) выраженную диссеминированную; 3) зональную (в различных отделах дольки); 4) диффузную (о микровезикулярном стеатозс ниже).
При гистохимическом исследовании пунктатов больных жировым гепатозом лиронинофильный материал (РНК) содержится в участках цитоплазмы, окружающих жировые вакуоли. ШИК-положительные гранулы гликогена, исчезающие после обработки диастазой, также находятся между каплями жира, в клетках с крупными жировыми вакуолями эти гранулы заметны лишь в узкой периферической зоне цитоплазмы. Активность окислительных ферментов установлена только в зоне цитоплазмы, окружающей жировые вакуоли.
Клиническая картина. Заболевание встречается значительно чаще у мужчин. Среди наблюдавшихся нами больных жировой дистрофией мужчин было в 2,7 раза больше, чем женщин. Наиболее часто заболевание диагностируется в среднем и пожилом возрасте.
Симптоматика жирового гепатоза обычно бедная, в большинстве случаев тождественна неспецифическому реактивному и хроническому персистирующему гепатиту.
Клинические проявления жирового гепатоза ограничиваются незначительным или умеренным увеличением печени, которая иногда бывает чувствительной при пальпации. Функциональные пробы печени обычно нормальные. Только в случаях острого жирового гепатоза при беременности или синдроме Рейя может развертываться картина печеночной недостаточности с энцефалопатией.
Функциональное состояние печени. Функциональные нарушения печени незначительны и часто не улавливаются обычными биохимическими пробами. Характерны уробилиногенурия, замедленная ретенция бромсульфалеина, гипертриглицеридемия. Активность АлАТ незначительно повышена или нормальна, ГГТП часто повышена, особенно при алкогольной жировой печени.
У трети больных отмечается изменение тимоловой пробы, повышение «2-, /3-й у-глобулинов.
Диагноз. Жировая дистрофия печени хорошо диагностируется при УЗИ и КТ печени. Анамнез и установление причин метаболических нарушений наряду с пальпаторно определяемой гепатомега-лией в большинстве случаев позволяют заподозрить жировую дистрофию печени. Нарушения гликемического профиля, триглицери-демия, повышение содержания холестерина оказывают существенную помощь в диагностике.
Пункционная биопсия печени необходима для разграничения жирового гепатоза и хронического персистирующего и неспецифического реактивного гепатита, гранулематоза.
Прогноз при неосложненной жировой дистрофии благоприятный. Через несколько недель после устранения причин патологическое отложение жира из печени исчезает. Работоспособность обычно сохранена. Резко выраженная жировая дистрофия печени снижает устойчивость больных к инфекциям, оперативным вмешательствам, наркозу. При продолжающемся воздействии гепатотоксических факторов (алкоголь, гиперлипидемия, метаболические нарушения) возможно прогрессирование воспалительных изменений с развитием хронического гепатита и микронодулярного цирроза печени.
Лечение. Режим для больных жировым гепатозом не предусматривает ограничения физических нагрузок. Легкие физические упражнения увеличивают энергетические затраты и ведут к уменьшению жировой дистрофии печени. Работоспособность больных с неосложненной жировой дистрофией обычно сохранена. Необходимо прежде всего исключение факторов, вызывающих жировой гепатоз.
Диета имеет существенное, а в ряде случаев основное значение в лечении жирового гепатоза. Назначается диета № 5 с содержанием животных белков до 100—120 г/сут, ограниченным количеством животных жиров, обогащенная липотропными питательными веществами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная мука), витаминами и микроэлементами.
Липотропные средства — это лекарства, действие которых направлено на ликвидацию жировой инфильтрации печени: витамин Bi2, фолиевая кислота, витамин В6, липоевая кислота, экстракты и гидролизаты печени, эссенциале.
Витамин В!2 вводят внутримышечно в дозе 100—200 мкг. Курс лечения 30 дней.
Фолиевая кислота в дозе 15 мг/сут особенно показана при алкогольной жировой дистрофии печени, сопровождающейся мегало-бластной анемией.
Л ипоевая кислота назначается по 0,025 г 3 раза в день, курс лечения 30—40 дней. Рекомендуются повторные курсы 1—2 раза в год.
Прогепар, сирепар — печеночные гидролизаты — вводятся в дозе 5 мл/сут внутримышечно. Длительность курса лечения 20—40 дней.
Эссенциале — наиболее эффективный из липотропных препаратов. Он нормализует жировой обмен благодаря действию входящих в его состав эссенциальных фосфолипидов.
Препарат эссенциале-форте назначают по 1—2 капсулы 3 раза в день перед едой или во время еды в сочетании с внутривенным введением 2—4 ампул эссенциале по 5 мл (1 ампула содержит 250 мг эссенциальных фосфолипидов). Курс лечения 20—40 дней.
Легален — мембраностабилизирующий препарат, тормозящий перекисное окисление липидов в мембранах печеночной клетки, назначается по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 2—3 мес.
Липофарм (до 6 драже в сутки) и липостабил (3 капсулы в сутки) показаны больным жировым гепатозом с выраженными нарушениями жирового обмена (гиперхолестеринемия, гипертригли-церидемия, гиперлипопротеинемия).
Микровезикулярный стеатоз следует выделить особо, это редкая патология, являющаяся тяжелым, нередко угрожающим жизни больного поражением печени.
Гистологическая картина имеет характерные особенности: гепато-циты увеличены в размерах, цитоплазма их светлая, обнаруживаются характерно окрашенные микровекулы. При ультраструктурном исследовании выявляются значительные повреждения митохондрий.
Этиология заболевания различная, наиболее часто — острая жировая печень беременных, синдром Рейя. Кроме того, микровезикулярный стеатоз может быть результатом воздействия лекарств, например при применении высоких доз тетрациклина внутривенно, особенно у беременных. Микровезикулярный стеатоз наблюдается также при различных инфекционных заболеваниях (желтая лихорадка, HDV-гепатит), нарушениях липидного обмена, алкоголизме (Thaler H., 1988]. Имеются отдельные наблюдения массивного микровезикулярного стеатоза при болезни Вильсона—Коновалова.
Главная страница --> 