Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — аутоиммунное заболе вание печени, проявляющееся в виде малое и мпто много хронического деструктивного негнойного холангита, далее проходящее стадию холестаза, которая завершается формированием цирроза.
Распространенность заболевания невелика — 23—50 человек на 1 млн взрослого населения, удельный вес ПБЦ составляет 6—12% среди всех циррозов печени. Данные последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости первичным билиарным циррозом в развитых странах.
Этиология ПБЦ неизвестна. Высказывались предположения о роли латентной вирусной инфекции, взаимодействующей с геномом больного, но попытки выявления предполагаемых вирусов не увенчались успехом. Определенную роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, но частота их невелика — 1—7% [Sherlock S,, 1985]. У больных ПБЦ отмечено преобладание генотипов HLA-DR3, DR4 или DR2.
Высказывается мнение об этиологическом значении иммунопатологических особенностей организма — недостаточности иммуно-супрессорной системы, которая может служить маркером генетической предрасположенности [Miller К. В. et alM 1983].
Патогенез. По современным представлениям ведущую роль в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции по типу «трансплантат против хозяина». Роль трансплантата играет собственная печень больного. В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных протоков [Epstein О., 1985]. Это предположение подтверждается данными о чрезвычайно высокой плотности антигенов гистосовместимости на мембранах билиарного эпителия, а также сходстве многих клинико-лабораторных и морфологических проявлений ПБЦ и болезни «трансплантат против хозяина».
Заметная иммунологическая схожесть между ПБЦ и посттрансплантационным синдромом позволяет предположить, что ПБЦ — аутоиммунное заболевание, подобное посттрансплантационному синдрому, вызванное недостаточностью иммунной регуляции и потерей толерантности к тканям, богатым антигеном гистосовместимости, однако триггерный механизм этого дефекта неясен.
Выдвигается предположение о роли митохондриальных антигенов в механизме поражения эпителия желчных протоков при ПБЦ. Антимитохондриальные антитела (АМА) в высоких титрах обнаруживаются у большинства больных, они содержатся во фракции IgM,
уровень которых в сыворотке крови резко повышен. АМА гетеро-гениы, так как имеют различную антигенную специфичность, направлены к различным компонентам внутренних митохондриальных мембран, связанных с митохондриальной АТФазой или митохонд-риальным адениннуклеотидтранслокатором — ANT. ANT митохондрий является при ПБЦ истинным аутоантигеном — мишенью, к которому направлены анти-АЫТ-антитела (ПБЦ-специфическис АМА). АМА — IgM вместе с СЗ-фракцией комплемента выявляются в пораженных желчных протоках. Неспособность звездчатых рети кулоэидотелиоцитов при ПБЦ элиминировать СЗ-содержащие иммунные комплексы (ПК) объясняет высокое их содержание в сыворотке крови. Циркулирующие в крови ИК содержат гепатобили-зрные и митохондриальные антигены, АМА и СЗ-фракцию комплемента. Важно отметить, что степень активации системы комплемента коррелирует с выраженностью холестаза, причем активация комплемента происходит при ПБЦ по классическому пути, что является характерным признаком заболевания,
В ответ на мембранные антигены эпителия желчных протоков у больных ПБЦ развивается реакция гиперчувствительности замсд ленного типа (ГЧЗТ), которая может проявиться иммунным анти-генспецифическим или антителозависимым (К-клеточным) цитолизом эпителиальных клеток. Иммунный цитолиз, осуществляемый NK-клетками, не обнаружен. РГЗТ проявляется цитопатическим действием лимфоцитов против эпителия желчных протоков и появлением вблизи пораженных желчных протоков макрофагально-гигантоклеточных гранулем.
В патогенезе ПБЦ придают значение нарушениям в субпопуляциях Т-лимфоцитов: концентрация и активность хелперов повышены, супрессоров — понижены. Степень этих нарушений коррелирует с выраженностью воспалительного инфильтрата в печени. Особенно велико содержание Т-хелпсров в области пролиферации холангиол портальных трактов, где наблюдается большое количество секрети-рующих иммуноглобулины В-лимфоцитов.
Морфологическая характетика. Макроскопически печень несколько увеличена, зеленоватого цвета, на поздних стадиях с мелкогранулярной поверхностью. В воротах печени наблюдается увеличение портальных лимфатических узлов. В настоящее время принята классификация, согласно которой выделяют 4 стадии ПБЦ: 1) хронический негнойный деструктивный холангит — дуктальная стадия; 2) пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз — дуктулярная стадия; 3) фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; 4) цирроз печени.
Хронический негнойный деструктивный холангит (1-я стадия) характеризуется воспалением и деструкцией главным образом междольковых и септальных желчных протоков ( 29). Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и эозинофиль-ными лейкоцитами. Среди клеток инфильтратов портальных трактов встречаются сформированные лимфоидные фолликулы.
Инфильтрат портальных трактов не распространяется в паренхиму, неглубоко в дольки могут проникать отдельные лимфоциты или группы клеток. Инфильтраты видны в стенках некоторых внутридольковых желчных протоков.
Целостность базальной мембраны пораженных желчных протоков нарушена. Электронно-микроскопическое исследование печени при ПБЦ выявляет многослойность базальных мембран, разрушающихся желчных протоков, в них появляются очаги разрежения и электронно-плотные депозиты, напоминающие ИК. Эпителий других желчных протоков может пролиферировать. Изменения паренхимы долек представлены расширенными желчными капиллярами печеночных пластинок, число микроворсинок на билиарном полюсе гепа-тоцитов уменьшено.
Нередко около пораженных желчных протоков обнаруживаются гранулемы - гранулематозный холангит. Гранулемы построены из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток и в большинстве случаев хорошо различимы в препаратах. Иногда гранулемы могут находиться в печеночнй паренхиме без связи с портальными трактами. Гранулемы выявляются преимущественно в начале заболевания и могут служить одним из прогностических признаков ПБЦ. Гистологические признаки холестаза в этой стадии обычно не обнаруживаются.
Пролиферация холангиол и псридуктулярный фиброз (2-я стадия) наступает вслед за деструкцией междоль-ковых и септальных протоков. В портальных трактах наряду с лимфоплазмоцитариой инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия, Пролиферирующие холангиолы с клетками инфильтрата распространяются в перипортальные отделы долек. Инфильтрат по ходу пролиферирующих холангиол содержит много нейтрофилов и макрофагов. Количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляется характерный диагностический признак ПБЦ — «пустые» портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков. Вокруг сохранившихся желчных протоков разрастается соединительная ткань — фиброзный холангит. В связи с редукцией желчных протоков в печени развивается холестаз; в перипортальных гепато-цитах выявляются орсеинположительные гранулемы, в которых содержатся медь в комплексе с белком и желчный пигмент. В ряде наблюдений отмечаются перипортальные скопления липофагов и единичные тельца Маллори (ацидофильные глыбки вокруг ядра, образующиеся в цитоплазме гепатоцитов при белковой дистрофии). В отличие от алкогольных поражений печени лейкоцитарная инфильтрация вокруг телец Маллори при ПБЦ отсутствует.
По мере исчезновения желчных протоков число гранулем в печени уменьшается, многие из них подвергаются фиброзу. Поражается большинство портальных трактов. В одних изменения, характерные для 1-й стадии, в других — для 1-й и 2-й стадий ПБЦ; в некоторых портальных трактах выявляются только пролиферирующие холангиолы, воспалительные инфильтраты и разрастание соединительной ткани.
Воспалительные изменения паренхимы выражены умеренно в виде ступенчатых некрозов единичных гепатоцитов.
Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (3-я стадия) характеризуется появлением соединительнотканных тяжей, отходящих от портальных трактов и соединяющих между собой соседние тракты (портопортальные септы) и центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). По ним распространяется воспалительный инфильтрат в пролиферирующие желчные протоки, пролиферация протоков снижается. Прогрессирует редукция междольковых и септальных желчных протоков. Это ведет к усилению холестаза. Во много раз увеличивается содержание меди в биоптатах печени.
Усиливаются клеточная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов, в портальных трактах нарастает фиброз, формируются монолобулярные ложные дольки.
Цирроз печени характеризуется всеми признаками мо-нолобулярного цирроза (4-я стадия). В портальной строме отсутствуют желчные протоки мелкого и среднего калибра, выявляются очаговая пролиферация холангиол, периферический и центроло-
булярный холестаз, накопление в гепатоцитах орсеинпозитивного материала.
Клиническая картина. Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет, средний возраст к началу болезни — 53 года. Отличительной особенностью первичного билиарного цирроза является его относительно редкая встречаемость у мужчин, доля которых в общей заболеваемости составляет 10— 15%. Средний возраст больных примерно одинаковый для женщин и мужчин.
Кожный зуд является наиболее характерным начальным симптомом ПБЦ, наблюдающимся у большинства больных. Кожный зуд часто вначале носит перемежающийся характер, а затем постоянный, усиливающийся после теплой ванны и по ночам. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет. У ряда больных в течение 2—6 лет диспансерного наблюдения развилась лишь легкая желтушность склер без окрашивания кожных покровов. Кожный зуд, не сопровождающийся желтухой, часто приводит к диагностическим ошибкам, обрекая больных на долгое и безуспешное лечение от каких-то «кожных заболеваний».
Темно-коричневая пигментация кожи сначала в области лопаток, а затем диффузная у большинства больных (55%) наблюдается на начальных стадиях болезни. Ее связывают с отложением меланина. У мужчин на начальных стадиях болезни патологическая пигментация встречается менее часто.
Медленно нарастающая желтуха холестатического типа выявляется как ранний симптом заболевания у 47—59% больных. Четкого параллелизма между окрашиванием кожных покровов и зудом нет. Желтуха, появляющаяся на момент установления диагноза и быстро нарастающая, может рассматриваться как прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на быстрое прогрессирование заболевания.
Ксантелазмы — плоские, незначительно приподнятые, узловатые мягкие образования кнаружи от медиальных углов глаз, на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей, ягодицах и в точках, испытывающих давление, на ранних стадиях определяются у 20—30% больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. Снижение содержания холестерина у ряда больных приводит к исчезновению ксантелазм.
Внепеченочные знаки — «печеночные» ладони, сосудистые «звездочки» всегда единичные у некоторых больных.
Гепатомегалия обычно незначительная, она выявляется у большинства больных. Печень выступает на 1,5—3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Размеры печени могут варьировать: у ряда больных в периоды ремиссии она значительно уменьшается и пальпируется у края реберной дуги.
Спленомегалия наблюдается у половины больных, у некоторых она преходящая и зависит от фазы обострения или ремиссии.
Селезенка обычно не очень большая, и явлений гиперспленизма не наблюдается. На ранних стадиях деминерализации костей появляются боли в пояснице, ребрах, суставах. Начальными проявлениями заболевания могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой, увеличенная СОЭ, боль в суставах и мышцах, а также диспепсический и кожный синдром, васкулит, склеродермия.
Развернутые стадии ПБЦ характеризуются быстрым ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, часто повышением температуры до субферильных, а затем и фебрильных цифр, истощением вплоть до кахексии из-за нарушения всасывания в кишечнике.
Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности исчезает. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно на ладонях и подошвах, в далеко зашедшей стадии определяется плотный отек кожи, как при склеродермии. Гистологическое исследование кожи выявляет гиперкератоз и отложение меланина в клетках базального слоя. Часто наблюдаются сходные с витилиго очаги депигментации, папулезная и везикулярная сыпь, корочки на месте вскрытия пузырьков. Нарушение секреции желчи ведет к атрофии ворсинок тонкой кишки и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов — D, А, К. По мере прогрессирования холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Появляются хрупкость тел позвонков, кифозы и патологические переломы. В лопатках, ребрах, костях таза, шейке бедра обнаруживаются симметричные зоны остеопороза. Разрушение твердой пластинки зубов приводит к их расшатыванию и выпадению. Печень становится огромной, занимает все правое и левое подреберье. Увеличиваются размеры селезенки. Появляются признаки портальной гипертензии, в частности варикозно расширяются вены пищевода и желудка, но асцит бывает редко и только в терминальной стадии болезни. Больные умирают при явлениях печеночно-клеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза: переломы костей, портальная ги-пертензия, язвенные кровотечения.
К поздним осложнениям ПБЦ нужно отнести нечастое развитие карциномы печени; характерно ее более частое выявление при ПБЦ у мужчин, чем у женщин. Нередко наблюдается образование камней в желчном пузыре.
Системные проявления. Для билиарного цирроза закономерна системность поражений, наиболее ярко проявляющаяся изменением экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, а также почек (тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит) и сосудов (васкулит) различных органов.
Синдром Шегрена при целенаправленном обследовании выявляется у 70—100% больных билиарным циррозом при наличии выраженного холестаза. Поражение глаз может долго существовать
без вовлечения слюнных желез, и наоборот. Поскольку проявления синдрома Шегрена малозначительны по сравнению с кожным зудом и желтухой, этот синдром остается нераспознанным у многих больных билиарным циррозом. Проявлением полигландулярного синдрома является секреторная недостаточность поджелудочной железы, с чем связана стеаторея.
В возникновении полигландулярного синдрома играют роль как циркулирующие в крови иммунные комплексы, содержащие IgM, так и перекрестные иммунные реакции, обусловленные общностью тканевых антигенов ряда органов, в частности антигенов желчных протоков, слюнных желез, почек. Характерны поражения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся дуоденитом и папиллитом. Частота этих поражений, по данным А.С.Логинова и соавт. (1977), 65%. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта наиболее частыми признаками служат бульбостаз, гипотония и гипокинезия тонкой кишки. Функциональные изменения двенадцатиперстной и тонкой кишки обусловлены нарушением поступления желчи в кишечник.
Изменения костей проявляются резорбцией костной ткани с системным остеопорозом, остеомаляцией, рассматриваются выше.
Легочный синдром, наблюдающийся у больных билиарным циррозом, рентгенологически характеризуется картиной диффузного пневмосклероза с деформацией легочного унка из-за дополнительных тяжистых, петлистых и ячеистых теней по интер-стициальному типу и фирозирующего альвеолита. Как правило, больные билиарным циррозом не имеют заболеваний легких в анамнезе, поэтому можно предполагать, что раннее избыточное развитие соединительной ткани связано с билиарным циррозом.
Эндокринные нарушения у большинства больных касаются функции яичников (аменорея, дисменорея). У многих женщин болезнь возникла в менопаузе, после родов или аборта. Возможно развитие недостаточности гипоталамуса, гипофункции коры надпочечников.
Сопутствующие заболевания. ПБЦ сочетается с другими хроническими заболеваниями, преимущественно аутоиммунной природы — ревматоидным полиартритом, тиреоидитом Хашимото, миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом. Сочетанные аутоиммунные расстройства у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.
Поражение щитовидной железы может проявляться гипер- и гипотиреоидизмом. Сочетание тиреоидита Хашимото с первичным билиарным циррозом наблюдалось нами у 3 женщин в возрасте 48—52 лет. Значительное диффузное и узловатое увеличение и уплотнение щитовидной железы появилось у 2 больных на фоне цирроза, а у 1 больной — за год до развития холестаза.
С развитием иммунодефицитного состояния, особенно в случаях иммунодепрессивной терапии, связывают высокую частоту возникновения злокачественных опухолей внепеченочной локализации у больных ПБЦ. Рак молочной железы выявляется у
женщин с ПБЦ в 4,4 раза чаще, чем в общей популяции. В. М. Gondie и соавт. (1985) при обследовании 195 больных ПБЦ (171 женщина и 24 мужчины) у 13 обнаружили рак, сочетавшийся с ПБЦ. При этом у 6 из 10 женщин диагностирован рак молочной железы, у остальных — аденокарцинома желудка, плоскоклеточная карцинома шейки матки, рак мочевого пузыря, высокодифферен-цированная карцинома бронхов, а у мужчин — лимфома Ходжкина, диагностированная через год после установления диагноза ПБЦ, карцинома толстой кишки и низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома бронхов.
Лабораторные данные. Уже на ранних стадиях заболевания повышается активность ферментов холестаза: ЩФ (3—5-кратное повышение), лейцинаминопептидазы, гамма-глутамилтранспептидазы, Повышение содержания билирубина в сыворотке крови в 1 /2—3 /2 раза по сравнению с нормой наблюдается позже и медленно. На поздних стадиях болезни количество билирубина в сыворотке повышается до 300—350 ммоль/л. Выявляется увеличение концентрации желчных кислот и содержания меди в сыворотке крови; количество сывороточного железа снижается. Уже в начале заболевания характерна выраженная гиперлипидемия с увеличением концентрации холестерина, бета-липопротеидов, фосфолипидов и не-эстерифицированных жирных кислот. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови повышена в 2—3 раза, она коррелирует с гистологическими данными.
В иммунный статус выявляются многочисленные изменения. АМА обнаруживаются уже на ранних стадиях и имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Их титр при ПБЦ коррелирует со стадией, активностью, гистологическими изменениями. Следует подчеркнуть, что АМА могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают в течение всего периода болезни.
У больных ПБЦ среди АМА содержатся ПБЦ-специфические антитела против митохондриального ANT или митохондриальной АТФазы — антигена М2.
Менее специфично повышение концентрации IgM, антиядерные антитела выявляются в 30% случаев, ревматоидный фактор — у трети больных. Как правило, повышено количество циркулирующих ИК. Часто обнаруживаются криоглобулины. Характерно резкое изменение факторов клеточного иммунитета: снижено общее число Т-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов крови, характерно снижение количества и активности Т-лимфоцитов-суп-рессоров.
Диагноз. Необходимо учитывать пол, возраст, наследственность, особенно следует подчеркнуть, что в трети случаев заболевание диагностируется у женщин старше 60 лет. Важнейшим клиническим симптомом является кожный зуд.
Среди лабораторных показателей на ранних стадиях заболеваний повышение активности ферментов холестаза, гиперкупремия, гиперлипидемия, гиперхолацидемия, а также увеличение СОЭ.
Антимитохондриальные антитела в титре 1:20— 1:40 класса М2 — очень специфичный и ценный диагностический тест. HBsAg, как правило, отрицателен.
Ультразвуковое исследование выявляет неизмененные крупные желчные ходы.
Подтверждает диагноз гистологическое исследование б и о п т а -та печени, выявляющее наличие негнойного деструктивного внутрипеченочного холангита на ранних стадиях заболевания, позже — формирование билиарного цирроза печени.
Холангиография (инфузионная холангиография при ги-пербилирубинемии, не превышающей норму в 3—4 раза; ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная) позволяет выявить неизмененные внепеченочные желчные ходы.
В 20—30% случаев ПБЦ обнаруживаются камни в желчном пузыре.
Диагностические критерии ПБЦ: 1) интенсивный кожный зуд, внепеченочные проявления (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.); 2) повышение активности ферментов холестаза в 2—3 раза по сравнению с нормой; 3) нормальные внепеченочные желчные ходы при ультразвуковом и контрастном исследовании; 4) обнаружение АМА в титре выше 1:40; 5) повышение количества IgM в сыворотке крови; 6) характерные изменения в пунктате печени.
Диагноз ставят при наличии 4-го и 6-го критериев или 3—-4 указанных признаков.
Дифференциальный диагноз. Первичный билиарный цирроз необходимо разграничивать с рядом заболеваний, сопровождающихся гепатобилиарной обструкцией или холестазом.
Важнейшие заболевания, от которых следует дифференцировать ПБЦ.
I. У взрослых: обструкция внепеченочных желчных ходов; карцинома внутрипеченочных желчных путей, первичный склерозиру-ющий холангит, саркоидоз, ХАГ, холестаз, вызванный лекарственными препаратами.
И. В детском и юношеском возрасте: гипоаплазия внутрипеченочных желчных протоков, холангиодисплазия (врожденный фиброз печени), билиарный цирроз при муковисцидозе.
Наиболее важна дифференциация ПБЦ об обструкции вне-печеночных желчных ходов, так как нередко больные ПБЦ подвергаются неоправданной лапаротомии по поводу предполагаемой подпеченочной желтухи, а правильный диагноз ставят только после операционной биопсии печени.
Для проведения дифференциального диагноза ПБЦ от первичного склерозирующего холангита, перихолангита, гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, врожденного фиброза печени наряду с исследованием АМА необходима прямая визуализация билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз на ранних стадиях ПБЦ от хро нического активного гепатита при отсутствии четкой гистологической картины в 15% случаев затруднен. Однако обнаружение
таких иммунных феноменов, как АМА класса М2, преобладание в сыворотке IgM и превалирование в биоптатах печени поражения желчных протоков над изменениями паренхимы печени, деструкция междольковых и септальных протоков, появление большого числа орсеинпозитивных гранул, особенно в перипортальных гепатоцитах, развитие периферического холестаза — вся эта совокупность лабораторных и гистологических признаков дает возможность диагно-стировать ПБЦ. Такие особенности гепатита, как высокая активность аминотрансфераз, обнаружение антител в гладкой мускулатуре могут служить ориентирами для выявления ХАГ.
В некоторых случаях ПБЦ приходится разграничивать от хро нического холестаза, вызванного лекарствами. В отличие от ПБЦ, лекарственный холестатический гепатит протекает с менее выраженной деструкцией междольковых желчных ходов и нерезкой клеточной инфильтрацией портальных трактов; АМА отсутствуют, отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса.
Наибольшие трудности возникают в разграничении ПБЦ и лекарственного холестаза, сопровождающегося маркерами аутоимму-низации. В биоптатах печени в этих случаях часто обнаруживаются эпителиоидно-клеточные и гигантоклеточные гранулемы, их отличительной от ПБЦ особенностью является большое число эозино-фильных лейкоцитов. После отмены лекарств гранулематозная реакция сменяется фиброзом.
Прогноз зависит от стадии заболевания. С момента появления первых клинических признаков ПБЦ характеризуется постепенным (в течение 12—20 лет) прогрессированием патологического процесса. Терминальная стадия характеризуется нарастающей печеночной недостаточностью, появлением асцита, гепаторенальным синдромом, энцефалопатией. Летальный исход связан чаще всего с кровотечением из варикозно-расширенных вен, печеночной комой, грамне-гативной септицемией.
Лечение. Режим и диетотерапия строятся по тем же принципам, что и у больных циррозом печени. При выраженном холестазе с резким уменьшением поступления желчи в кишечник количество жира ограничивают до 40—50 г/сут, преимущественно в виде растительного масла. В настоящее время не существует достаточно эффективных методов лечения ПБЦ.
Жирорастворимые витамины A, D, Е, К назначают для компенсации их эндогенного дефицита преимущественно парентерально.
Холестирамин является невсасывающимся полимером, связывающим желчные кислоты в кишечнике. По химическому составу он представляет собой аммонийную анионообменную смолу с молекулярной массой около 1 000 000. Препарат обладает избирательным сродством к желчным кислотам и при приеме внутрь связывает их в виде прочного комплекса в кишечнике и выводится с фекалиями.
Суточная доза препарата 10—16 г/сут (по 1 чайной ложке на стакан воды или сока 3 раза в день) за 40 мин до завтрака, через 40 мин после завтрака и за 40 мин до обеда, т. е. в те часы, когда
в кишечник поступает наибольшее количество желчных кислот. Длительность курса подбирается индивидуально (от 1 мес до нескольких лет).
Зуд кожи начинает ослабевать с 6—30-го дня лечения и исчезает полностью спустя 1 f г—2 нед — 2 мес. При полном исчезновении зуда уровень желчных кислот в сыворотке крови достигает нормальных цифр. Часто наблюдается умеренное снижение содержания холетерина и билирубина в сыворотке крови. В таких случаях желтуха и зуд исчезают или ослабевают лишь во время приема препарата. Наш опыт свидетельствует о нецелесообразности назначения холестирамина при выраженной печеночно-клеточной недостаточности. Длительное применение холестирамина может способствовать развитию остеопороза, так как препарат повышает экскрецию кальция с мочой.
Билигнин — отечественный препарат из активированного угля, тормозящий реабсорбцию желчных кислот в кишечнике и обладающий аналогичным, иногда еще более выраженным проти-возудным действием. Билигнин назначают в дозе 5—10 г на прием 3 раза в сут за 30—40 мин до еды. Длительность курса лечения 1—3 мес.
Иммуноденрессивная; прот ивофиброзная терапия: D-пеницилламин, циклоспорин А, хлорамбуцил, колхицин.
D-пениц илла мин усиливает почечное выведение избытка меди, являющейся фактором, стимулирующим развитие фиброза в печени. D-иеницилламин наряду с торможением синтеза коллагена обладает иммунодепрессивными свойствами: нормализует уровень IgM и циркулирующих ИК сыворотки крови. Доза составляет 300— 900 мг/сут, Препарат назначают в сочетании с витамином Вб. При хорошей переносимости поддерживающая доза 150—250 мг/сут. Возможные осложнения: угнетение костномозгового кроветворения с цитопенией и сепсисом, нефропатия по типу нефротнческого синдрома, лихорадка, артралгии, миалгии. Следует подчеркнуть, что сообщения об эффективности лечения ПБЦ противоречивы. Имеется ряд работ, указывающих на его несомненную эффективность [Прока Н. Б., 1984; Triger D. R., J986]. Существенного влияния на продолжительность жизни больных препарат не оказывает.
Ц и к л о с п о р и н А — иммунорегулятор, способствующий увеличению числа Т-к леток-су прессо ров. Под его влиянием у больных ПБЦ отмечается заметное улучшение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры. Препарат представляет лечебный интерес, если удастся избавиться от побочных эффектов.
Хлорамбуцил способствует снижению содержания билирубина, активности аминотрансфераз сыворотки крови у больных ПБЦ, В биоптатах печени уменьшается интенсивность воспалительной инфильтрации IHoofnagle L H.etal., 1986 j. Авторы считают, что лечение хлорамбуцилом может замедлить прогрессирование ПБЦ. Побочные эффекты включают подавление костномозгового кроветворения.
Предпосылкой для применения колхицина послужило его возможное противофибрознос и противовоспалительное воздействие.
Результаты лечения колхицином, за редким исключением, оказались сходными на ранних и развернутых стадиях ПБЦ [Kaplan M. M. et al., 1986]. Установлено значительное улучшение биохимических показателей (билирубина, холестерина, аминотрансфераз) и снижение смертности. Однако его неэффективность для снятия воспалительной реакции и фиброза печени указывает, что препарат не влияет на исход заболевания.
Гл юкокортикостероидные препараты, по мнению большинства исследователей, неэффективны при ПБЦ, так как не предотвращают прогрессирование заболевания. Длительное их применение опасно из-за потенцирования остеопороза и остеомаляции. Преднизолон в дозе 10—15 мг в виде коротких курсов иногда назначают при мучительном зуде, не уменьшающемся при приеме других препаратов.
Показана инфузионная терапия раствором глюкозы с витаминами и гемодезом.
Гемо- и лимфосорбция применяется с паллиативной целью и как патогенетический метод лечения для связывания ИК. Оценка их результатов требует дальнейшего изучения. Эти методы показаны на ранних стадиях заболевания, когда удается достигнуть улучшения функционального состояния печени.
Трансплантация печени. Пересадка органа может быть осуществлена у пациентов с прогрессирующим ПБЦ и клинико-ла-бораторными признаками печеночной декомпенсации. Вместе с тем должен быть выбран удачный момент для операции, так как у больных с терминальной стадией печеночной недостаточности «большая хирургия» неприемлема. Успешная трансплантация может полностью вернуть здоровье на несколько лет, но возможно возникновение ПБЦ в трансплантированной печени. По данным D. R. Triger (1987), трансплантация печени при ПБЦ дает выживаемость в течение первого года свыше 70%, предполагаемая 5-летняя выживаемость — до 50%.
Главная страница --> 