Глава 9. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
9.1. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФОРМЫ

Еще в древней Индии врачи описывали заболевания, которые, по-видимому, можно отнести к циррозам печени.

Тем не менее принято считать, что первое сообщение об этом заболевании относится к XVIII в., и сделал его Морганьи, описав итальянского сенатора, любителя выпить, у которого развился асцит.

И все же по-настоящему, добротно и глубоко обовал впервые картину заболевания Лазннек. В начале XIX в. он описал типичный цирроз печени, развившийся у наполеоновского солдата-пьяницы, страдавшего туберкулезом. Лазннек полагал, что имеет дело со своеобразной опухолью печени. Лишь спустя 10 лет предположение об опухоли было отвергнуто его современниками. Прямую связь цирроза печени с алкоголизмом еще в первой трети XIX в. утвердил Брайт, который более известен по работам в области нефрологии,

К концу прошлого века различали атрофический цирроз печени Лаэннека и гипертрофический цирроз Гано. Цирроз Лаэннека до-вольно точно соответствует портальному или микронодулярному циррозу. А вот что скрывалось за циррозом Гано, до настоящего времени окончательно не решено. По-видимому, в эту группу вошли случаи первичного бил парного цирроза и высокоактивный крупноузловой цирроз с желтухой.

Связь цирроза с острым инфекционным гепатитом (с острым вирусным гепатитом, по современной терминологии) одним из первых подметил F. В. Mallory (1911). Четко доказали связь острого вирусного гепатита и цирроза печени морфологи М. А. Скворцов (1945) и Д. Д. Лохов (1946). Стройная система развития последовательных повреждений печени была создана в начале 60-х годов Е. М. Тареевым. Она включала в себя острый вирусный гепатит — цирроз — гепатокарциному.

Эта последовательность патологического процесса в печени нашла полное подтверждение в более поздних работах с использованием иммуновирусологических методик [Blumberg В., 19741.

Пожалуй, не менее важным было решение проблемы существования алкогольных циррозов. Известно, что в 40—50-е годы была достаточно распространена гипотеза A. S. Patek (1948). Этот исследователь связывал развитие цирроза с неполноценным питанием алкоголика. Главное, по A. S. Patek, принадлежит характеру питания, а не воздействию алкоголя. Алкогольные циррозы стали именовать «нутритивными, или алиментарными».

В 1961 г. A.G.Beckett и соавт. описали острый алкогольный гепатит. Выделение этого заболевания прояснило многие вопросы в патогенезе цирроза печени. У больного, перенесшего острый алкогольный гепатит, резко увеличивается вероятность развития алкогольного цирроза.

В 1962 г. G. Pequignot проанализировал заболеваемость и смертность циррозом печени за предвоенные, военные и послевоенные

годы в Париже. Питание населения Франции во время войны резко ухудшилось, особенно белковое. Еще более резко сократилось производство виноградного вина — основного алкогольного продукта в этой стране. Показатели общей смертности в Париже во время войны заметно возросли. Показатели смертности от цирроза печени в этот период стали убывать. С 1946 г. питание в стране начало улучшаться, заметно возросло производство виноградного вина. К 1953 г. смертность от цирроза печени достигла довоенного уровня и далее продолжала нарастать. В своих работах G. Pequignot установил дозу потребления этанола, опасную из-за возможности развития цирроза печени (80 г этанола или 200 г водки в сутки). Очень опасной дозой исследователь назвал 160 г и более этанола в сутки. Впоследствии «формула Пеквигно» претерпела некоторые уточнения и дополнения. Оказалось, что женщины вдвое более чувствительны к алкоголю, чем мужчины. Но для части мужчин циррогенный рубеж потребления алкоголя снижен до 40 г этанола в день. В последующем данные G. Pequignot подтвердил W. Lelbach (1967) и др.

К сожалению, работа Бекетта и сотр. не привлекла особого внимания современников. Работа G. Pequignot вызвала большой отклик. Однако до тех пор, пока не удавалось найти экспериментального животного, на котором можно воспроизводить стадии алкогольной болезни печени, противники алкогольной природы циррозов печени считали свою позицию неуязвимой.

Наконец, в 1974 г. Е. Rubin и Ch. Lieber опубликовали результаты опытов, которые многое прояснили. При регулярном введении павианам алкоголя в течение года у животных развивались острый алкогольный гепатит и алкогольный цирроз печени. Обезьяны находились на полноценно й диете. После выхода в свет работы Е. Rubin и Ch. Lieber практически все специалисты, сомневавшиеся в возможности развития алкогольного цирроза (включая Е. М. Та-реева), изменили свою точку зрения и однозначно признали тяжелое гепатотоксическое воздействие алкоголя.

Первая общепризнанная классификация циррозов печени была принята в Гаване (1956). В ней выделялись портальные и постнекротические циррозы. В 1974 г. в Акапулько была создана новая классификация, которая выделяла мелко- и крупноузловые циррозы (узлы размером более и менее 3 мм). Эту классификацию в дальнейшем уточнили эксперты ВОЗ в 1978 г. Именно в таком виде она используется до настоящего времени. Применительно к классификации экспертов ВОЗ цирроз печени рассматривается как диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов в печени. Клинические проявления разнообразны и определяются главным образом активностью патологического процесса и снижением функции печени, а также развитием портальной гипертензии. Наиболее частые причины распространенных форм цирроза печени — вирусный гепатит и хроническая интоксикация алкоголем. Кроме того, имеются сравнительно редкие формы, составляющие

около 15% от всех форм заболевания. К. ним относятся первичный билиарный цирроз, гемохроматоз. болезнь Вильсона—Коновалова и др. Большая часть этих заболеваний этиологически представляет собой обособленную от распространенных форм группу.

Наиболее частая причина смерти больных циррозом печени — большая печеночная недостаточность, включая печеночно-почечный синдром, осложнения портальной гипертензии, гепатоцеллюлярный рак, поединение бактериальной инфекции, в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит.

Несмотря на очевидные достоинства» классификация 1974— 1978 гг. достаточно уязвима в клиническом плане. Жесткую пози цию в этом вопросе занимают, например, D. Podolsky и К. Jsselbacher (1989). Они пишут «Классификации различных типов циррозов, базирующиеся на своеобразии этиологии или морфологических особенностях, являются неудовлетворительными с точки зрения клинических потребностей»,, Поэтому предлагаются дополнения к этой классификации.

В результате наблюдения за 517 больными с распространенными формами циррозов, лечившимися в крупном многопрофильном ста ционаре в течение 25 лет, мы выделили следующие варианты.

Подсстрый цирроз (гепатит-цирроз) — у 6,4% больных. Это начальная стадия развития цирроза печени на фоне острого гепатита, проявления которого преобладают в клинической картине. Смертельный исход возможен на этой стадии заболевания.

Быстропрогрессирующий (активный прогрессирующий) цирроз ™ у 10,8% больных. Имеются четкие клинические, биохимические и морфологические признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развиваются портальная гипер-тензия и недостаточность печени. Большинство больных умерли в течение 5 лет от начала заболевания.

Медленно прогрессирующий (активный) цирроз — у 31,7% больных. Клинические признаки активности выражены нечетко, биохимические — почти постоянно, также постоянно регистрируются морфологические признаки активности процесса. Портальная гипер-тензия развивается медленно, недостаточность печени (при отсутствии дополнительных внешних повреждений печени) — очень медленно. Большинство больных живут 10 лет и более.

Вялотекущий (индолентныи) цирроз — у 34,5% больных. Клинических признаков активности у большинства больных нет. Биохимические признаки активности наблюдаются лишь в периоды некоторой активизации патологического процесса. Вне этих периодов биохимические признаки активности у большинства больных отсутствуют. Морфологические признаки активности выражены умеренно, Портальная гипертензия развивается очень медленно, недостаточность функции печени, как правило, не развивается.^- Большинство больных живут 15 лет и более., Основная масса больных умирают от интеркуррентных заболеваний.

Латентный цирроз печени — у 16,6% больных. Отсутствуют клинические, биохимические и морфологические признаки актив-

ности. Портальная гипертензия и печеночная недостаточность, как. правило, не развиваются. Эта форма заболевания у значительной части больных (если не наступает обострение цирроза из-за повторных повреждений печени) не влияет непосредственно на продолжительность жизни.

Как уже указывалось, к наиболее частым причинам развития распространенных форм цирроза печени относятся вирусная инфекция и хроническая интоксикация алкоголем. Эти этиологические факторы определяют развитие более 80% циррозов печени. Главную роль в развитии вирусного цирроза печени отводят острому вирусному гепатиту с последующим переходом в ХАГ вирусной этиологии. Ранее предполагалось, что основная масса вирусных циррозов печени связана с вирусным гепатитом В. В последнее время была доказана также аналогичная или близкая роль вирусного гепатита С. В развитии циррозов в результате агрессии HBV нередко роль «утяжеляющего» фактора выполняет HDV (дельта-вирус).

Главными этапами в развитии алкогольного цирроза печени являются острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Острый алкогольный гепатит, особенно перенесенный повторно, существенно ускоряет и увеличивает вероятность развития алкогольного цирроза печени.

Особой тяжестью течения отличаются алкогольно-вирусные циррозы печени, среди которых часто встречаются быстропрогрессиру-ющис формы. По нашим наблюдениям, они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному.

Существенно реже, чем вирус гепатита и алкоголь, этиологическими факторами развития цирроза являются недостаточность кровообращения, различные нарушения эвакуации желчи, а также повреждающее действие лекарств (допегит, метотрексат, тубазид и др.).

Примерно у 10—35% больных этиологию цирроза установить не удается. Подобные наблюдения относят к криптогенным циррозам. Существуют представления, что криптогенные циррозы возникают от неустановленных причин. Большинство исследователей считают, что основную массу криптогенных циррозов диагностируют у больных, у которых не удалось выявить хорошо известную причину заболевания. В частности, уже давно допускали возможность развития циррозов после вирусного гепатита С. Но их относили в прошлом к криптогенным.

Для развития цирроза обычно нужны многие месяцы, а чаще годы. За это время изменяется генный аппарат клеток печени и создаются новые поколения патологически измененных клеток. Этот патологический процесс в печени часто можно охарактеризовать как иммунно-вос палит ел ьный, поддерживаемый чужеродными антигенами. Роль антигена играют, например, вирусы гепатита В и С, алкогольный ги-алин, ряд лекарств и др. Определенное значение приобретает и прямое действие на печень некоторых токсичных агентов (алкоголь и др.).

Суммируя данные ВОЗ [OvcarovV., Bystrova V., 1978] и ряда исследователей [Sherlock Sh_M 1983, и др.], можно отметить, что к середине 70-х годов среди мужчин старше 25 лет показатели смер-

Содержание билирубина сыворотки крови повышено чаще в 2—5 раз у 70—90% больных. В большинстве наблюдений особенно значительно увеличена неконъюгированная фракция. Концентрация аммиака сыворотки крови повышена у 70—85% больных.

Один или несколько маркеров вируса гепатита В, а также маркер гепатита С выявляются у 55—70% больных. Лишь у трети в сыворотке крови бывают обнаружены маркеры репликативной фазы вируса гепатита В — HB_eAg, DNA HBV, ДНК-полимераза. У остальных обнаруживают HB_sAg, анти-HBs, анти-НВ_с, анти-НВе.

У некоторых больных наряду с маркерами вируса гепатита В в сыворотке крови определяются также маркеры дельта-инфекции — анти-HDV. Маркеры дельта-инфекции выявляются нередко при наиболее активных вирусных циррозах печени. У ряда больных выявляются анти-HCV.

Широкое использование этого теста, возможно, расшифрует этиологию значительной части так называемых криптогенных циррозов печени.

При эндоскопическом исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 50—75% выявляется узловатое расширение вен пищевода, реже вен кардиального отдела желудка. У 15—20% при этом исследовании определяются признаки разных стадий язвенного поражения преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

У более чем 300 больных циррозом печени при выполнении исследования эндоскопами с торцовой оптикой мы совместно с И. И. Багметом и А. С. Ивлевым не наблюдали кровотечений или других осложнений. В это число входили также больные с выраженным узловатым (варикозным) расширением вен пищевода. В случае явных признаков портальной гипертензии (небольшой асцит, расширение подкожных вен живота), по нашему мнению, целесообразнее вначале проводить рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Если гроздевидное расширение вен достигает верхней трети пищевода и нет обоснованных подозрений на гаст-родуоденальную язву и опухоль желудка, то необходимость проведения гастроскопии обычно отпадает. Но таких больных оказывается очень немного: не более 3—5 на 100 страдающих циррозом печени.

Из 76 больных циррозом печени с ангиографическими признаками портальной гипертензии выраженное расширение вен пищевода и (или) кардиального отдела желудка мы совместно с И. И. Багметом при эндоскопическом исследовании наблюдали у 80,3%, а при рентгенологическом — лишь у 48,7%.

На первом этапе распознавания цирроза печени (фаза предварительного диагноза) обнаружение узловатого расширения вен пищевода у больного с признаками хронического гепатита с вероятностью в 95—96% свидетельствует в пользу цирроза печени. Таким образом, значение эндоскопического исследования в диагностике цирроза печени очень велико.

При подозрении на цирроз необходимо провести радионуклид-ную (радиоизотопную) сцинтиграфию печени. При исследований большой неподобранной группы больных циррозом печени, вклю чавшим как малоактивные, так и высокоактивные формы забо левания, мы обнаружили следующие три типа изменений сцин тиграмм печени.

Первый тип — около 30% больных. Печень увеличена, контуры ее обычны, накопление изотопа нормальное, распределение несколько неравномерное, у части больных — незначительное увеличение интенсивности над селезенкой.

Второй тип — около 35% больных. Печень разных размеров, Иногда она увеличена, однако ее размеры могут быть и нормальными. Появляется невыраженность верхней выпуклости и выступа в зоне 5—6-го сегмента, накопление изотопа несколько снижено, распределение его неравномерное. Отмечается повышение интенсивности излучения над увеличенной селезенкой.

Третий тип — около 35% больных. Появляется отчетливая тенденция к уменьшению плоскостного изображения площади печени. Печень приобретает форму неправильной трапеции, Накоп ление изотопа снижено отчетливо, распределение его неравномерное, у части больных настолько выраженное, что может создаться впечатление о дефектах накопления. Значительно повышена интенсивность излучения над увеличенной селезенкой (примерно равно или даже превосходит интенсивность излучения над печенью) .

Первый тип не дает четких данных для проведения дифференциальной диагностики между циррозом печени и хроническим пер-систирующим гепатитом, поэтому диагностическое значение его невелико. Второй и особенно третий тип изменений несут важную диагностическую информацию и характерны для цирроза печени.

Результаты УЗИ при циррозах печени оцениваются неодинаково; по нашим данным, этот тест играет важную роль лишь в диагностике высокоактивных далеко зашедших форм цирроза печени ( 24 и 25).

КТ печени дает информацию о плотности и гомогенности печени, характеризует ее края (ровные, мелкобугтые и др.), размеры селезенки и ориентировочно — диаметр воротной вены, хорошо улавливает даже небольшие количества асцитической жидкости. Этот метод позволяет распознать далеко зашедшие цирротические процессы в печени, однако малоактивные и начальные формы цирроза без выраженной портальной гипертензии диагностируются плохо. КТ чаще используется при подозрении на опухоль печени, поскольку разрешающие возможности метода достаточно высоки, однако в целом к ним приближаются результаты многоосевой ра-дионуклидной сцинтиграфии печени. Важную роль играют результаты морфологического исследования печени ( 26—28).

Данные радиоизотопной сцинтиграфии, а также КТ и особенно УЗИ печени обычно не могут расцениваться как достаточное и окончательное подтверждение цирроза печени.

Распознавание малоактивных форм цирроза печени пока относится к трудным отделам диагностики и поэтому у больного с любым заболеванием печени необходимо прежде всего надежно исключить цирроз печени и лишь после этого останавливаться на характере заболевания.

Основные признаки малоактивного цирроза печени. Активных жалоб, обусловленных заболеванием печени, при первом знакомстве с врачом и осмотре больной обычно не предъявляет. При дополнительном опросе нередко выясняется, что в весенние месяцы заметно снижается работоспособность, тогда же или после интеркуррентной инфекции появляются кровоточивость десен и некоторое потемнение цвета мочи, хуже, чем ранее, больной переносит длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженной гипербилирубинемии, за исключением периода интеркуррентного острого гепатита, нет. Сосудистые «звездочки» в «зоне декольте» встречаются нечасто — у 45—55% больных, и, как правило, они бывают неяркими. Поэтому обнаружить их можно только при тщательном осмотре, используя «симптом надавливания». Обычно после надавливания пальцем на интактную кожу возникает бледный анемичный участок. При прекращении давления в зоне телеангиэктазии в этом участке кожи кровенаполнение происходит толчкообразно. В нормальной коже порозовение происходит равномерно и постепенно.

Важное значение имеет пальпация нижнего края печени: его отчетливое уплотнение и особенно округлые неровности (фестонча-тость) очень подозрительны в отношении цирроза. Эти подозрения становятся еще более обоснованными, если определяется увеличение селезенки. Всеми методами исследования (включая инструментальные) спленомсгалия, обычно небольшая, выявляется у 70—75% больных, в том числе данные перкуссии и пальпации определяют увеличение селезенки у 50—55% обследованных.

Сосудистые «звездочки», плотная с фестончатым краем печень и умеренная спленомсгалия являются ценной диагностической триадой, которая с вероятностью в 90% свидетельствует о циррозе печени или далеко зашедшем ХАГ.

Ниже представлены результаты функционального обследования больных с малоактивными формами цирроза печени.

Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено в 1 /г—2 раза по сравнению с нормой у 30—40% больных; количество конъюгированного билирубина превышает 25% у 45% больных. Активность аминотрансфераз (тест Варбурга) повышена в 1 /г—4 раза у 40—50% больных, ГГАТ — у 30—40%.

Исследование антипириновой (бромсульфалеиновой, индоциано-вой) пробы дает патологический результат у 75—90% больных, ХЭ и протромбинового индекса — у 40—55% больных. Отчетливое повышение содержания гамма-глобулина (выше 26%) наблюдается у 40% больных, показателей тимоловой и сулемовой проб — у 60—65% больных, аммиака — у 50%, а АФП (умеренное) — у 15—20%. Один или несколько маркеров гепатита В обнаруживаются в сыворотке крови у 35—40% больных. Чаще выявляются HBsAg, анти-HBs и анти-НВс. HB_eAg у этой группы больных циррозом печени выявляется редко. Относительно нередко выявляется анти-HCV.

Для установления окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования — преимущественно инструментальные и инструментально-морфологические. В частности, считается необходимым детальная оценка морфологического субстрата болезни.

Обычно для этих целей используется пункционная биопсия печени ( главу 4). Опыт показывает, что противопоказания к биопсии имеются примерно у 15% больных циррозом. К ним относится в первую очередь повышенная кровоточивость (протпомбиновый индекс ниже 70%, число тромбоцитов ниже 70— 80'10 /л); относительным противопоказанием является асцит. Другое потивопоказание — общее тяжелое состояние. В течение многих лет мы пользуемся правилом: если больной не в состоянии самостоятельно дойти до процедурной и лечь на стол, то пункция печени ему не производится.

Высокая оценка данных биопсии печени в большинстве развитых стран достаточно единодушна — у 80—85% удается получить то количество ткани печени, которое необходимо для тщательного гистологического анализа.

Другим методом окончательного подтверждения диагноза является лапароскопия ( главу 4). В руках квалифицированного лапароскописта-гепатолога метод высокоэффективен в диагностическом отношении.

Таким образом, окончательный диагноз «цирроз печени» можно считать полноценным, если он подтвержден данными пункционной биопсии или лапароскопии,

Другие методы, используемые при установлении окончательного диагноза, либо позволяют решать частные задачи, либо подтверждают одну из редких форм цирроза печени.

Наличие и характер портальной гипертензии устанавливается с помощью ангиографических исследований.

При целиакографии (контрастирование артерий, исходящих из чревного ствола, выполняемое с помощью зонда Сель-дингера) используются йодсодержащие контрастные вещества типа кардиотраста. У больных циррозом печени в артериальную фазу обычно видно сужение печеночной артерии и расширение и извитость селезеночной артерии, а также обеднение сосудистого унка печени. В паренхиматозную фазу, как правило, хорошо видна увеличенная селезенка. В венозную фазу определяется расширение воротной и часто селезеночной вен. Находившимся под нашим совместным с А. С. Ивлевым наблюдением 125 больным циррозом печени Д. К. Степуро и В. М. Абрамовым была выполнена целиа-кография. Только у одного больного из-за неисправности манжетки, оставляемой обычно в течение 20—22 ч после целиакографии на бедре в области пункции, развилась значительная гематома, ликвидированная консервативными методами лечения. В целом больные переносили эту диагностическую процедуру удовлетворительно. Из 125 обследованных больных циррозом печени явные признаки портальной гипертензии были обнаружены у 101 (80,8%).

Спленопортография. Нередкие осложнения, особенно со стороны селезенки, существенно сузили показания к этому методу исследования. Метод обычно выполняется лишь в случае предстоящей операции по разгрузке портального кровообращения. Он позволяет точно определить уровень, а нередко и причину блокады портальной системы,

Как уже указывалось, диагноз «цирроз печени» считается достоверным и окончательным, если он подтвержден данными пункционной биопсии печени или лапароскопии.

При невозможности провести эти исследования в определенной мере их можно заменить целиакографией. Сужение печеночной артерии, расширение воротной вены и обеднение сосудистого унка печени в сочетании с яркими клиническими данными (сосудистые «звездочки», уплотненная печень, характерные функциональные характетики — ниже) свидетельствует в пользу цирроза печени,

И все же возникают ситуации, когда состояние больного не позволяет выполнить пункционную биопсию печени, лапароскопию и целиакографию, например у больных алкогольными циррозами печени, которые ранее уклонялись от контакта с врачами и посту-

пили в стационар лишь с терминальной вспышкой цирроза (яркая желтуха, выраженный геморрагический синдром, свободная жидкость в брюшной полости, признаки начинающейся энцефалопатии). В подобных случаях, если у больного определяются сосудистые «звездочки» в «зоне декольте», выраженная гипергаммаглобулинемия (более 30%), снижение выделения бромсульфалсина (более 25%), гипераммониемия (более 40%), узловатое расширение вен пищевода, спленомегалия и типичные изменения сцинтиграммы печени (третий тип), вероятность диагноза «активный цирроз печени» очень высока (близка к 95%).

Дифференциальная диагностика. При высокоактивных формах цирроза печени нередко возникает необходимость дифференцировать болезнь от острого (вирусного, алкогольного, лекарственного) гепатита. Вернее, в этих случаях выясняется, развивается ли острый гепатит на фоне относительно интактной или цирротически измененной печени.

В пользу цирроза печени в подобной клинической ситуации говорят сосудистые «звездочки», существенное уплотнение и неровность нижнего края печени, отчетливая спленомегалия, увеличение количества гамма-глобулинов в сыворотке крови (свыше 30%), задержка выделения бромсульфалеина более 25% (норма 5%), снижение активности холинэстеразы в сыворотке крови на 40—50% и более, варикозное расширение вен пищевода или желудка, изменение радионуклидной сцинтиграммы второго—третьего типа.

Те же дифференциально-диагностические признаки играют основную роль при проведении дифференциального диагноза с хроническим персистирующим и лобулярным гепатитом.

Существует точка зрения, что проводить дифференциацию между циррозом печени и ХАГ печени необязательно. Мы придерживаемся иных взглядов, поскольку имеются различия в лечебных мероприятиях при этих заболеваниях. Существенно различается также прогноз: летальные исходы, как правило, наблюдаются только при развитии цирротической трансформации печени.

Цирротическая трансформация печени на фоне ХАГ улавливается главным образом при обнаружении отчетливых признаков портальной гипертензии, а также выраженных изменений сцинтиграммы печени по второму и особенно третьему типу.

Наиболее надежно различия выявляются с помощью данных пункционной биопсии печени (регенераторные узлы, избыточный фиброз, инфильтраты разной мощности и др.) либо лапароскопии (мелкобугтая печень в сочетании с признаками портальной гипертензии). Дополнительную подтверждающую информацию приносят также данные целиакографии ( выше).

В результате проведения многоосевой радионуклидной сцинти-графии и КТ печени можно констатировать отсутствие очаговых образований в органе, что дает возможность у 95—96% исключить опухоль и подтвердить цирроз печени. Все более широкое распространение получает метод прицельной биопсий подозрительного участка печени под контролем УЗИ и КТ. Положительные находки

при однократной биопсии опухолевого узла регистрируются в 50— 75% случаев. Крупные аденомы диаметром до 2—3 см у больных циррозом печени трудно отличить от гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров. Биопсию этих узлов под контролем УЗИ и КТ иногда выполнить очень трудно из-за их глубинного расположения и относительно небольших размеров. В подобной ситуации важную, а подчас решающую роль играют результаты исследования альфа-фетопротеина сыворотки крови. При стабильном увеличении его концентрации более 100 нг/мл развитие опухоли вероятно, при систематическом выявлении концентрации альфа-фетопротеина более 200 нг/мл в течение 6 нед диагноз гепатоцеллюлярной карциномы высоковероятен (96%).

Дифференциальная диагностика со сравнительно редко встречающимися гемобластозами с преимущественным поражением печени, в первую очередь со злокачественной лимфомой, а также плазмо-цитомой, достаточно сложна. Важным дифференциально-диагностическим признаком активных циррозов печени является поликлоновая гипериммуноглобулинемия, при которой повышены концентрации всех трех классов иммуноглобулинов. В противоположность такой картине при гемобластозах обычно встречается моноклоновая гипериммуноглобулинемия — количество одного класса иммуноглобулинов в сыворотке крови повышено особенно резко, двух других — чаще снижено или нормальное.

Основные осложнения цирроза печени. Осложнения, обусловленные портальной гипертензией. Проявления портальной гипер-тензии в той или иной форме выявляются у 80% больных циррозом печени. Но если учитывать два ее основных клинических признака — кровотечения из варикозно-расширенных вен и асцит (в механизме развития последнего играют роль и другие факторы), то таких больных наблюдается намного меньше. Особенно опасны эти осложнения в крайне неблагоприятных для организма ситуациях — в момент развития тяжелых инфекционных процессов (сепсис, пневмония, острый пиелонефрит и др.), сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, мозговой инсульт и др.), распространенных опухолевых процессов, после обширных операций и др.

Асцит. При небольших асцитах больной отмечает чувство полноты в животе, периодическое его вздутие, немного тесной становится одежда (брюки, юбка). Перкуссия и пальпация в выявлении небольшого асцита малоэффективны. Существенно более точные данные могут быть получены путем УЗИ.

Асцит средних и больших размеров (в брюшной полости содержится более 4—6 л жидкости, отмечается прибавка массы тела более 5 кг) можно выявить методами пальпации и перкуссии.

При первом выявлении асцита и особенно при возникающих подозрениях на спонтанный бактериальный перитонит необходимо производить пункцию брюшной полости с извлечением небольшого количества жидкости. Первичный очаг инфекции при спонтанном бактериальном перитоните, как правило, обнаружить не удается. Предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно

патогенной кишечной бактериальной флоре. Под влиянием отека кишечных петель (в результате лимфостаза) и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства. О спонтанном бактериальном перитоните свидетельствуют относительно внезапное появление обычно малоинтенсивных разлитых болей в животе и трудно объяснимой лихорадки. Часто наблюдается более тяжелое общее состояние, чем можно было бы ожидать при асците средних размеров. При исследовании органов брюшной полости выявляется отсутствие или уменьшение кишечных шумов, у значительной части больных определяется болезненность (изредка — резкая) при пальпации передней брюшной стенки. Для неосложненного асцита характерно небольшое содержание белка в полученной жидкости (менее 25 г/л) и менее 0,3-10 /л лейкоцитов, представленных преимущественно мононуклеарами. В противоположность асциту при спонтанном бактериальном перитоните рН асцитической жидкости оказывается менее 7,3, а сама жидкость содержит более 0,5-10 /л лейкоцитов, которые представлены на 50% и более полиморфно-ядерными лейкоцитами, либо 0,25*10 /л клеток, но с положительными результатами посева асцитической жидкости.

Если же в асцитической жидкости обнаруживается более 5*10 /л лейкоцитов с преобладанием полиморфно-ядерных нейтрофилов и концентрацией белка, превышающей 25 г/л, то, вероятно, имеет место вторичный бактериальный перитонит, развившийся чаще в результате острого холецистита или острого аппендицита, а также атипично протекающей перфорации полого органа.

При спонтанном бактериальном перитоните из асцитической жидкости наиболее часто высеваются кишечная палочка или другие грамотрицательные кишечные микробы, реже стрептококки и пневмококки. Диагноз базируется в основном на обнаружении в асцитической жидкости увеличенного количества лейкоцитов и положительных результатах посева асцитической жидкости.

Энцефалопатии возникают на фоне как печеночно-кле-точной, так и портально-печеночной недостаточности.

Энцефалопатии на фоне печеночно-клеточной недостаточности протекают чаще с усилением желтухи либо с нарастанием гипер-билирубинемии (преимущественно за счет конъюгированного билирубина), резкого снижения содержания прокоагулянтов (протром-биновый индекс, проконвертин), активности холинэстеразы, а нередко и альбумина сыворотки крови. Иногда снижено содержание холестерина и бета-липопротеидов сыворотки крови. Обычно в подобных случаях у больных наблюдаются различные проявления геморрагического синдрома. Кома чаще глубокая, дыхание «шумное».

Энцефалопатии на фоне портально-печеночной недостаточности (портосистемная энцефалопатия). Энцефалопатия обычно развивается после перенесенного желудочно-кишечного кровотечения, инфекций (включая пищевую токсикоинфекцию), эвакуации асцитической жидкости, употребления обильной белковой пищи. Как правило, усиления желтухи и геморрагического синдрома нет. Функ-

циональныс характетики печени существенно не меняются по сравнению с обычными для этого больного показателями. Исключение составляет содержание аммиака в сыворотке крови, которое у подобных больных повышено на 40% и более. Нередко выявляется гипокалиемия.

Оба вида энцефалопатии необходимо дифференцировать от передозировки лекарств (седативные и наркотические средства, транквилизаторы и др.), цереброваскулярных катастроф, включая суб-дуральную гематому (при которой появляются симптомы очагового поражения головного мозга, иногда менингеальные симптомы) и острой интоксикации алкоголем (целесообразно определять концентрацию этанола в сыворотке крови).

Лечебно-профилактические мероприятия. Для большинства больных циррозом печени в настоящее время наиболее важное значение имеют меры вторичной профилактики.

1. Предупреждение заражения вирусным гепатитом и гепатитами
В, С, D, F.

Развитие острого вирусного гепатита В у больного циррозом печени иной этиологии приводит по нашим наблюдениям, к гибели 50—60% в течение года.

2. Защита от алкоголя: спиртные напитки любого вида запрещаются в любых количествах.

3. Защита от гепатотоксичных лекарств. Прием подобных лекарств запрещается и допустим лишь по прямым жизненным показаниям.

Необходимо уточнить следующее. Гепатотоксичность лекарств обычно оценивается на основании их использования у лиц с прежде здоровой печенью. Лечение интеркуррентных заболеваний у больных циррозом печени показывает, что они плохо переносят нб только лекарства, традиционно относимые к гепатотоксичным, но и реагируют необычно тяжело на относительно «мало опасные» для здоровой печени средства. Так, мы наблюдали, как у больных вялотекущим циррозом после курса лечения левомицетином резко обострялось заболевание и быстро нарушались функции печени. Больные умирали через 4—8 нед после окончания лечения левомицетином.

У некоторых больных мы констатировали выраженное обострение цирротического процесса после курса лечения беламетом по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Такую же реакцию мы наблюдали у ряда больных после внутривенного введения йодосодержащих контрастных веществ. Седативные и особенно наркотические средства действуют на больных циррозом печени нередко с опозданием, но несравненно более длительно, причем развиваются прекоматозные состояния.

Реализация этих трех мероприятий, т. е. защита от вирусов гепатита, алкоголя и лекарств, оказывает положительное влияние на продление жизни больных малоактивными и неактивно текущими циррозами печени.

Этиотропная терапия для большинства форм заболевания пока отсутствует.

Вирусные циррозы. Антивирусная терапия ( ХАГ) из-за малой эффективности и значительных побочных действий широкого распространения пока не нашла. Тем не менее в последние годы появляются сообщения о положительном эффекте интерферона на течение вирусного цирроза В и вирусного цирроза С.

Алкогольные циррозы. Прекращение употребления алкоголя, за исключением терминальных стадий заболевания, оказывает исключительно благоприятный терапевтический эффект. Однако добиться абстиненции у алкоголиков невероятно трудно. Они убеждены или делают вид, будто убеждены в том, что то «малое», по их мнению, количество алкоголя, которое они употребляют, не может вызвать такого тяжелого заболевания печени, каким они страдают. Примерно пятая часть их жен также слепо верят в подобную «концепцию». Но, к счастью, большинство жен смотрят на роль алкоголя в болезни мужа совершенно иначе. Беседу с больным о запрещении употребления алкоголя мы рекомендуем обязательно проводить в путствии жены и (или) взрослых детей больного. Для придания беседе максимальной значимости лучше проводить ее в виде консилиума, в котором участвует лечащий врач и заведующий отделением стационара или поликлиники. При этом мы рекомендуем прямо сказать больному, что продолжение употребления алкоголя в любых видах и количествах приведет к прогрессированию болезни и далее — к смерти. Обычно такая жесткая формулировка производит на родственников однозначное впечатление. На больного, к сожалению, она может оказывать различное воздействие. Многие из них убеждены, что врачи занимаются безосновательным запугиванием. И все же примерно 20% мужчин, страдающих алкогольными циррозами печени, прекращают употреблять спиртные напитки, около 30% — сокращают употребление алкоголя. У женщин, страдающих алкогольными циррозами, добиться абстиненции удается значительно реже.

Имеются сообщения об эффективном медикаментозном лечении алкогольных циррозов.

Длительное время для этих целей применяется пропилтиоурацил. Канадские врачи [Qrrego S. F. et al., 1987] опубликовали результаты многолетнего лечения пропилтиоурацилом, который больные получали в дозе 150 мг 2 раза в день в течение 3 мес. Далее контролировалась функция щитовидной железы, и если признаки гипотиреоза отсутствовали, то лечение продолжалось. Результаты лечения оценивались методом двойного слепого опыта. При двухлетнем наблюдении отмечено снижение летальности в основной группе в 2 раза по сравнению с контрольной.

Имеются отдельные сообщения [RoyerS., 1988] об эффективности лечения алкогольных циррозов колхицином в дозе 1 мг/сут. Продолжительность лечения 6 мес. Однако Trinchet и соавт. (1989) при использовании колхицина эффекта не наблюдали.

Активность лекарственных циррозов, обусловленных употреблением допегита, тубазида, метотрексата и др., после их отмены обычно снижается в ближайшие 2—9 мес.

Диета. Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение соли до 2 г. В случае нарушения кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначают фестал, пан-зинорм и другие ферментные препараты.

При алкогольных циррозах печени нередко развивается дефицит витаминов группы В. Этим больным вводятся до 100 мг тиамин-бромида (витамин Bi), до 30 мг пиридоксина (витамин Вб) и 1 мг фолиевой кислоты в день.

При упорном холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов вводят растворы витамина А — ретинола (100 000 ME), витамина D2 — эргокальциферола (100 000 ME), витамина Е — токоферола ацетата (100 мг), витамина К — викасола (5 мг) и препараты кальция в средних дозах 3 раза в день во время еды, например лактат кальция по 0,5 г 3 раза в день.

Лекарственное лечение. Сведения о некоторых лекарствах приведены в разделах «Вирусные и алкогольные циррозы», «Диета». Добавить к этим сведениям можно лишь немногое. Неудивительно поэтому, что в солидном руководстве «Заболевания печени» под редакцией Л. Шифф и Е. Шифф (1983) нет раздела о лечении циррозов. В этой книге представлено лишь лечение «больших осложнений» цирроза.

При малоактивных циррозах лекарственные препараты обычно не используются (исключение составляют лишь витамины).

При активных циррозах печени тактика иная. Обычно, если нет противопоказаний, назначают кортикостероидную терапию (подробнее в главе о хронических гепатитах). Азатиоприн для этих целей не используется, поскольку больные циррозами печени переносят его плохо. Большинство специалистов не наблюдали положительного результата от применения гепатопротекторов (эссенци-алс, силимарин, катерген и др.). Особые возражения из-за частоты развития побочных реакций вызывают внутривенные введения эс-сенциале.

Тем не менее некоторые исследователи придерживаются другой точки зрения. Так, P. Ferenci и соавт. (1989) провели рандомизированное, контролируемое лечение силимарином большой группы больных. Они длительно применяли препарат в относительно больших дозах — по 140 мг 3 раза в день. В группе больных циррозом печени отчетливое увеличение продолжительности жизни отмечено при заболеваниях, которые соответствуют клиническим характетикам группы А по классификации Чайльда—Турко ( ниже).

Серьезной проблемой в лечении больных циррозом печени является борьба с интеркуррентными инфекциями (пневмонии, пиелонефрит, гнойничковые заболевания кожи и др.). Наиболее часто в этих случаях назначают антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспоринов в средних дозах.

Печеночная энцефалопатия. У больного циррозом, находящегося в коме различной глубины, следует исключить другую причину развития комы, в первую очередь передозировку лекарств, острую интоксикацию алкоголем, субдуральную гематому и ишемический инсульт головного мозга.

Важную роль для подтверждения диагноза играет обнаружение гипераммониемии (содержание аммиака в сыворотке крови повышено более чем на 40%). Нередко энцефалопатии развиваются после желудочно-кишечных кровотечений, поэтому необходимо определять показатели гемоглобина и гематокрита крови. Для правильного построения лечения исследуют рН сыворотки крови и концентрацию электролитов — калия, магния, натрия и др.

Питание. В относительно глубокой коме белок исключается полностью. По мере ослабления проявлений энцефалопатии белок добавляется по 10—20 г в день и в зависимости от реакции больного его количество увеличивают до 60 г в день, а общий каллораж пищи — до 1500 ккал вдень. Если коматозные состояния были в прошлом (например, после переедания белковой пищи или после легких пищевых интоксикаций) и реакция больного на расширение диеты известна, то «либерализацию» питания можно проводить быстрее.

В качестве базового лечения рассматривается внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением (при выявленном дефиците) сульфата магния.

Лактулоза —- синтетический дисахарид (затрудняющий всасывание аммиака, увеличивая его диффузию из крови в кишечник), который вводят через зонд или дают внутрь в дозе 15 г каждый час в течение 4—6 ч, чтобы вызвать повторный стул. Суточная доза составляет 60—100 г. Лактулозу применяют в смеси с галактозой и лактозой в виде сиропа под названием «Порталак» или «Нормазе» (Италия). При относительно глубокой коме вводят водные растворы лактулозы через зонд постепенно маленькими порциями.

В качестве основного средства, подавляющего рост патогенной микрофлоры, применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия — неомицин (до 4 г в день) или канамицин до 2 г в день внутрь — через рот или зонд. С целью уменьшения всасывания токсичных продуктов из толстой кишки в первый день лечения назначают сифонные клизмы, затем ежедневно до восстановления сознания — очистительные клизмы.

Различно оцениваются препараты, связывающие аммиак. У ряда больных мы наблюдали положительный эффект от внутривенного капельного применения орницетила в дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно растворяется в 5% растворе глюкозы. Попытки использования леводопы (левопы) и бромкрептина пока обнадеживающих результатов не дали. В последние годы применяют антагонист бен-зодиазепина — флумазенил. У ряда больных с гепатогенной энцефалопатией наблюдается чаще кратковременный положительный эффект.

С целью борьбы с энцефалопатией применяются аминокислоты с разветвленной цепью. Используя препарат гепатамин, внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот в день.

В заключение отметим, что наиболее эффективным методом лечения энцефалопатии является применение неомицина или ка-намицина внутрь, сифонных клизм, а также внутривенно электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.).

Асцит. По современным взглядам, у всех больных при появлении асцита рекомендуется производить малый парацентез с диагностическими целями. Подобная точка зрения вызывает возражение у некоторых исследователей, однако большинство специалистов ее принимают. Особенно необходим диагностический парацентез у больных с асцитом, у которых появились боли в животе и трудно объяснимая лихорадка — достаточные основания для предположения о возможности развития спонтанного бактериального перитонита. Парацентез необходим также при развитии осложненного асцита, в пользу которого говорят боли в животе, анорексия, большое количество асцитической жидкости, гидроторакс, пупочные и паховые грыжи, повышение уровня диафрагмы, способствующие возникновению заболеваний легких и др. Близка к клинической картине осложненного асцита симптоматика напряженного асцита: живот очень большой, напряжен, у больного держатся упорные интенсивные боли по всему животу. Как при осложненном, так и при напряженном асците пункция выполняется не только с диагностической, но и с лечебной целью. Обычно выпускается до 5 л асцитической жидкости тонкой струей в течение 30 мин и более. Повторных эвакуации жидкости многие врачи избегают.

Асциты средних размеров (увеличение массы тела на 5 кг) обычно начинают лечить, ограничивая движения больного (полупостельный режим), а также прием поваренной соли до 500 мг в день и жидкости (временно) — до 1000—1200 мл/сут.

Если эти мероприятия оказываются неэффективными, то применяют антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон) по 50 мг

2 раза в день. У больных с большим скоплением асцитической
жидкости такие дозы оказываются недостаточными. В этих случаях
через каждые 2 или 3 дня количество вводимого препарата повышают
на 50—100 мг (2—4 таблетки), достигая дозы 300 мг (12 таблеток).
При таком лечении тщательно контролируются диурез и масса тела.
Положительный диурез не должен превышать 500—600 мл (больной
не должен терять в день более 500—600 г). Снижение массы тела
на 1,5 кг в день и более нередко приводит к тяжелым электролитным
нарушениям, которые могут способствовать развитию энцефалопатии.

У больных с осложненным или напряженным асцитом такая рациональная система лечения, к сожалению, часто оказывается неэффективной. Приходится сразу назначать 225 мг препарата (по

3 таблетки 3 раза в день). Если в течение 3—4 дней положительного
диуреза достигнуть не удается, то добавляют 75 мг препарата; если
и в этом случае положительного эффекта нет, то через 3 дня

добавляют еще 75 мг; таким образом суммарная суточная доза доводится до 375 мг (15 таблеток).

При напряженном асците одновременно больному вводят еже-дневно или через день 40—80 мг фуроссмида- С момента достижения положительного диуреза доза фуроссмида уменьшается до 40 мг 1 раз в 3—6 дней. Этим больным желательно вводить 100 мл 10% раствора альбумина (внутривенно медленно) и 100 мл 20% раствора маннитола. Подобные введения следует повторять каждые 2—3 дня.

В последние годы вновь появляются сторонники лечения асцита парацентезом [Schiff E. R., 1987, и др.]. При этом на каждый литр выпущенной асцитической жидкости вводится внутривенно 6—7 г альбумина.

Спонтанный бактериальный перитонит. Обычно внутрь назначают канамицин по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней. При лечении учитывается ото- и нефротоксичность препарата, поэтому в качестве другого антибактериального средства применяют также ампициллин по 1—1,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения такой же.

При очень тяжелых формах заболеваний рекомендуется применение препаратов из группы цефалоспоринов, в первую очередь клафорана, который накапливается в асцитической жидкости. Обычно он применяется внутривенно по 1 г через каждые 6 или 12 ч в течение 10—14 дней.

Эффективность лечения определяется по исчезновению симптомов болезни, а также по прекращению роста микробной флоры в асцитической жидкости. Ближайший прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, отдаленный прогноз — неблагоприятный. Так, по данным Inko D. и соавт. (1989), в течение года умирают 75% заболевших.

При многолетних наблюдениях над группой больных циррозом печени (516 человек), прослеженных до смерти, мы обнаружили, что у 56,2% причина смерти была непосредственно связана с циррозом печени. В эту группу вошли больные, умершие вследствие развития печеночной недостаточности (32,4%), гепатоцеллюлярной карциномы (26,6%), кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (25,2%) и др.

У 43,8% больных причина смерти непосредственно с циррозом печени не была связана. Это были больные, умершие от злокачественных новообразований внепеченочной локализации (38,1%), общих и регионарных нарушений кровообращения (33,6%), гнойно-септических процессов (11,5%) и др. В последнее десятилетие возрастает доля больных, умирающих от сопутствующих заболеваний. Этот факт косвенно свидетельствует об эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий, проводимых больным циррозом печени, а также о результативности лечения осложнений заболевания. Эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий подтверждается результатами наблюдений различных исследователей

за большими группами больных. В частности, наши многолетние наблюдения за 603 больными показали следующее: менее года с момента установления диагноза прожили 19,8% больных, более 5 лет — 36,3%, более 10 лет — 19% и более 20 лет — 2,3% больных. Прогноз у больных циррозом печени определяется главным образом активностью цирротического процесса, массой функциониру ющей паренхимы печени и развитием осложнений. Для установления прогноза предложен ряд критериев. Наиболее распространенной является система критериев Чайльда—Турко, разработанная в 1964 г. (табл. 18).

Техника использования критериев Чайльда—Турко: один показатель группы А оценивается в I очко, тот же показатель в группе В оценивается в 2 очка, а в группе С — в 3 очка. На основании таких подходов по суммарным критериям выделяются 3 группы: первая группа — 5—7 очков, вторая группа — 8—10 очков и третья группа — И очков и более.

Обследуя 245 консервативно леченных больных циррозом печени, Е. Christensenet и соавт. (1984) обнаружили, что у больных с суммой оценок 5 средняя продолжительность жизни была равна 6,4 года, а у больных с суммой оценок 12 и более — всего 2 мес.

A. Pugh и соавт. (1973) несколько модифицировали систему Чайльда—Турко, заменив упадок питания на время Квика, т. е. про-тромбиновый индекс. Предложенные системы пригодны для оценки прогноза особенно вне периода резкого обострения цироза или развития осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных циррозом печени в момент развития таких осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute, Phisiology Score), к которым относятся основные физиологические параметры, непосредственно отражающие функциональное состояние печени: возраст больного, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое

артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов в лейкограмме, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия и бикарбонатов, стадия печеночной комы.

R. Moreau и G. Sicot (1985), В. Rueff (1985) считают систему SAPS особенно полезной для оценки прогноза у больных циррозом печени, находящихся в реанимационном отделении.