В Международной классификации болезней печени хронический персистирующий гепатит характеризуется как неспецифическое морфологическое поражение печени, имеющее благоприятный прогноз. Отмечается, что хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу более активных заболеваний печени.
Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или С. Причиной хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя, экзогенных токсинов, медикаментов. Характерных клинических и функциональных критериев нет, лишь комплексное исследование позволяет заподозрить у больного хронический персистирующий гепатит.
Морфологическим критерием заболевания является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в пограничной пластинке.
Морфологическая характетика. При гистологическом исследовании печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не распространяющихся на все портальное поле ( 21). Некоторые портальные поля вообще свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные ней-трофилы. Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, кол-лагеновые волокна. В некоторых участках заметны многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза. В отдельных местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.
Дистрофические изменения гспатоцитов выражены умеренно. Небольшое набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости (зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра различны по величине (от сравнительно небольших до очень крупных). Крупные ядра иногда вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген.
Наряду с этим встречаются клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами. Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холсстаз: скопление в ге-патоцитах желтоватых гранул желчного пигмента, в отдельных капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов). Признаки регенерации выявлены в половине пун-ктатов: встречаются гепатоциты с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.
Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим вариантом хронического персистиру-ющего гепатита — «портальным гепатитом» некоторые исследователи выделяют еще и «хронический ссптальный гепатит». Он сопровождается значительным расширением и фиброзированисм портальных полей, часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов [Volmerl. et al., 19791-
Клиническая картина. Симптоматика перс йотирующей формы хронического гепатита гораздо менее яркая, чем ХАГ, поэтому у многих пациентов заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых симптомов. На собственном материале, охватывающем 100 больных, мы установили, что у 42% больных хронический персистирующий гепатит диагностирован через 5— 15 лет после первых проявлений болезни. Только у 28% пациентов хронический персистирующий гепатит установлен до 1 года, а у 30% — в сроки от 2 до 3 лет со времени появления симптомов заболевания.
Характерны значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих больных, создающая известное противоречие между весьма скудными объективными данными и субъективными ощущениями. Основная роль в возникновении болевого синдрома и диспепсических расстройств принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Характерны плохая переносимость алкоголя, вегетативная лабильность или неврастенический синдром. Печень незначительно увеличена у 86% больных, чувствительна при пальпации. У 14% больных хроническим персистирующим гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги; перкуторно размеры ее не были увеличены. Увеличение селезенки выявлено у 9% пациентов. Внепеченочные знаки — сосудистые «звездочки» и «печеночные ладони» не выявлялись. Среди наблюдавшихся нами больных желтуха отмечена у 9%, иктеричность склер — у 21%. Все пациенты в течение ряда лет считались больными доброкачественной гипербилирубинемией. Такой диагноз был основан прежде всего на преобладании непрямой фракции билирубина в сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени. Повышение содержания билирубина было стойким и сохранялось многие годы. Правильная диагностика оказалась возможной лишь после пункционной биопсии. Гипербилирубинемия в подобных наблюдениях может рассматриваться как неспецифический синдром; можно представить, что формирование персистирующего гепатита привело к изолированному нарушению связывания и экскреции билирубина.
Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет. Среди обследованных 100 больных хроническим персистирующим гепатитом у 30 давность заболевания не превышала 15 лет, 20 человек болели более 15 лет.
Персистирующей форме, как и ХАГ, свойственны периоды обострений и ремиссий. В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения бывают значительно реже и намного короче, чем при ХАГ. У половины больных, наблюдавшихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией инфекции в желчных путях, в других случаях — с простудными заболеваниями и интоксикацией химическими веществами.
Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим персистирующим гепатитом изменяются незначительно.
Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. Гипербилирубинемия достигала максимальных значений — 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%), в /з случаев отмечалось повышение содержания непрямого билирубина без признаков гемолиза. Гиперпротеинемия была незначительной: только у 25% пациентов содержание общего белка превышало 90%. Для обострения персистирующего гепатита характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение содержания альбуминов и нерезкое повышение гамма-глобулинов, показателей тимоловой пробы. Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у /з больных в стадии обострения. Повышение ACT было более значительным, чем АлАТ, коэффициент Де Ритиса — больше единицы (1,2±0,П). Активность ЩФ даже в стадии обострения оставалась в пределах нормальных цифр.
Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсуль-фалеиновая — отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Ретенция бромсульфалеина превышала 10% у Iа больных, ее средние значения составляли 6,5±1,4%. Полученные отклонения показателей билирубина, общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения хронического персистирующего гепатита статистически достоверно отличались от таковых в стадии ремиссии и поэтому могут быть использованы для суждения об активности процесса.
Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у 50—70% больных хроническим персистирующим гепатитом. В сыворотке крови наиболее часто выявляются анти-HBs, анти-НВс и в ряде случаев анти-НВе в небольших концентрациях. Эти маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. Персистенция вируса гепатита В наблюдалась у трети больных; для нее характерны наличие HBsAg, анти-НВс и анти-НВе в невысоких концентрациях. Эти маркеры свидетельствуют о симбиозе генетического аппарата вируса и гепа-тоцита, иммунологической толерантности заболевшего, не обеспечивающей элиминации вируса. У небольшой части больных выявляются маркеры фазы репликации — в первую очередь HBeAg, анти-НВс класса IgM.
Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит, у ряда больных умеренно увеличивается уровень IgG и циркулирующих иммунных комплексов. У некоторых больных, особенно при наличии маркеров фазы репликации вируса, отмечается изменение индекса иммунорегуляции.
Прогноз. Больные хроническим персистирующим гепатитом имеют благоприятное течение процесса и хороший прогноз.
А. А. Логинов и Ю. Е. Блок (1987) при диспансерном наблюдении 96 больных хроническим персистирующим гепатитом в течение
2—10 лет не наблюдали ни в одном случае перехода заболевания в хронический активный гепатит или цирроз печени.
Нами проведено диспансерное наблюдение за 44 больными персистирующим гепатитом в течение 5—15 лет. Все больные получали повторные курсы лечения препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток (липоевая кислота, витамины).
Незначительная активность воспалительного процесса сохранялась у 12 больных, стабилизация отмечена у 32 больных: ни в одном случае не выявлено перехода персистирующего гепатита в ХАГ или цирроз печени. Правомерность введенного нами критерия «стабилизация процесса» подтверждается повторными биопсиями у 10 больных персистирующим гепатитом. Пункции производились через 1—7 лет. Во всех повторных пунктатах выявлена картина хронического гепатита: в 4 случаях — с умеренным, а в 6 — с незначительными воспалительными изменениями.
По современным представлениям, «группу ка» с возможным развитием ХАГ и цирроза печени составляет небольшая часть больных хроническим персистирующим гепатитом, у которых выявляются маркеры фазы репликации вируса.
Очевидно, что естественное течение хронического персистирующего гепатита с маркерами репликации вируса не может обеспечить хороший прогноз. По данным L. Bianchi (1988), при 3—4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и наличием HBeAg, HB^Ag в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, в то время как при выявлении в сыворотке маркеров перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода в ХАГ и цирроз печени не наблюдалось.
Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует рекомендовать облегченный режим с ограничением физических и нервных нагрузок. Важно обеспечить хороший 8—9-часовой сон и спокойную обстановку. При обострении процесса показан постель-ный режим.
Диета. Правильное, рациональное питание больных занимает одно из важных мест в лечении. При обострении процесса назначается диета № 5, а при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета № 5а. При неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий стол — диета № 15. В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, утки, баранина), консервированные, копченые продукты, шоколад и строго соблюдать 4—6-разовый режим приема пищи.
Лекарственная терапия. Больным хроническим перси стирующим гепатитом с наличием маркеров фазы репликации вируса без тенденции к сероконверсии показана противовирусная и имму-номодулирующая терапия. При благоприятном течении заболевания больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются в специальной медикаментозной терапии.
Группа препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, включает витамины группы В (Bi, Вб, В12), аскорбиновую, липоевую
кислоты, кокарбоксилазу. Длительность курсов лечения — 14—30 дней 1—2 раз в год.
Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом заключается главным образом в профилактических мероприятиях: ограничение физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, рациональное трудоустройство. Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в течение 14—20 дней. При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных путей назначают желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой, спазмолитики.
Контрольные осмотры проводят один раз в 2—4 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии — 1—2 раза в год.
В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.
Главная страница --> 