Заболевания представляют собой наследственные доброкачественно текущие конъюгированные тииербилирубинсмии. Предполагают аутосомно-доминантный тип наследования. Основным звеном патогенеза является нарушение экскреции пигмента из гепатоцитов. приводящее к регургитации билирубина.
Синдром Дабина — Джонсона — очень редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях — с рождения. Клиническая симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Отмечают повышенную утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье вплоть до колик, поносы. Желтуха у наблюдавшихся нами больных была постоянной и сопровождалась нерезким кожным зудом. Диспепсические кризы возникали чаще, самочувствие всегда
плохое. В двух наблюдениях диспепсическим расстройствам предшествовал 2—3-дневный продромальный период с легкой гиперемией зева, субфебрильной температурой. У некоторых больных заболевание десятилетиями протекает бессимптомно. Печень нормальных размеров или выступает на 1—2 см из-под края реберной дуги.
Печень больных не может адекватно экскротировать билирубин, бромсульфалсин и контрастные препараты для холецистографии. Вследствие этого выявляют отклонение от нормы содержания билирубина, бромсульфал ей новой пробы и активности щелочной фос-фатазы, а также частое отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии. При раздельном исследовднии фракции билирубина преобладает прямой билирубин. В соответствии с этим при синдроме Дабина—Джонсона наблюдается билирубинурия.
Синдром Дабина-Джонсона можно отличить от других форм гипербилирубинемии по повышению концентрации бромсульфале-ина в крови через 2 ч после начала исследования. С нарушением экскреции бромсульфалсина в желчные канальцы согласуется также удлинение полупериода выведения бенгальской розовой, меченной I (до 7 ч). Общее количество копропорфиринов в моче нормальное или незначительно повышено, 80% составляет изомер I типа.
Особеижотъю дйи^ото олйдрома ^ге-ляется необычный и&№ пемелга при лапароскопии: от зелено-серого до коричнево-черного. При гистологическом исследовании пунктатов обнаруживают значительное количество перибилиарно расположенного темного пигмента, что является характерным признаком синдрома, Описана неодинаковая степень метаболизма и экскреции различных субстратов при синдроме Дабина—Джонсона. В связи с этим могут наблюдаться пациенты с нерезко измененными показателями бромсульфалеиновой пробы или положительными данными холецистографии, или незначительным количеством пигмента в гепатоцитах.
Патогенез синдрома Ротора аналогичен таковому при синдроме Дабина—Джонсона, однако при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Поэтому при наличии многих сходных клинических признаков и нарушений пигментного обмена отсутствуют характерные нарушения экскреторной функции при проведении бромсульфалеиновой пробы; оральная холецистография даст положительные результаты. Содержание копропорфиринов в моче повышено, 50— 80% составляет изомер I типа. При исследовании пунктатов печени накопления темною пигмента не выявляют. В изученных бионтатах многие печеночные клетки содержали мелкие и средние капли жира. Мелкие капли обычно локализуются по ходу желчных капилляров. В остальном структура печени не была изменена.
Дифференциальная диагностика. О трудностях разграничения пигментных гепатозов с другими заболеваниями печени свидетельствует тот факт, что у большинства наблюдаемых нами больных во время первой госпитализации в другие лечебные учреждения был диагностирован хронический гепатит или гемолитическая желтуха, в ряде случаев предполагался, но был отвергнут в инфекционных стационарах острый вирусный гепатит. Из анализа имеющегося материала следовало, что наибольшее число диагностических ошибок было допущено в разграничении синдрома Жильбера с хроническим персистирующим гепатитом,
Диагноз синдрома Жильбера основывается на выявлении нерезко выраженной хронической или интермиттирующей желтушности склер и кожных покровов, гипербилирубинемии с повышением преимущественно или исключительно непрямой фракции. При этом билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено, выраженные признаки гемолиза нехарактерны.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить в первую очередь с гемолитическими желтухами, главным образом наследственным микросфероцитозом. При разграничении их следует принимать во внимание, что первые клинические проявления синдрома Жильбера чаще всего появляются в юношеском возрасте, а при гемолитической желтухе значительно чаще наблюдаются в детском возрасте (до 10 лет); для наследственного микросфероцитоза характерны спленомсгалия и умеренная анемия, обычно не имеющие места при синдроме Жильбера; степень повышения билирубина при синдроме Жильбера обычно ниже, чем при гемолитической желтухе.
Важно учитывать следующие признаки последней: снижение осмотической резистентности и значительное ускорение продолжительности жизни эритроцитов, изменение их морфологии, ретику-лоцитоз и повышение экскреции уробилиновых тел. В сложных случаях, особенно для разграничения синдрома Жильбера с хроническим персистирующим гепатитом, проводят пункционную биопсию печени.
Дифференциальная диагностика при синдроме Криглера—Найяра проводится с двумя типами желтух, наиболее часто встречающимися у новорожденных. Первый тип обусловлен нарушением глюкурони-дизации билирубина. Это физиологическая желтуха новорожденных и желтуха недоношенных детей, при которой желтушное окрашивание появляется на 2—3-й день жизни, достигает максимума к 4—5-му дню и проходш в течение 7—10 дней без врачебного вмешательства. В отличие от синдрома Криглера—Найяра I типа уровень повышения билирубина значительно ниже, превышает норму в 5—10 раз и не сопровождается симптомами повреждения ЦНС. Преходящая семейная гипербилирубинемия новорожденных (синдром Люси—Дколла) связана с наличием ингибиторов конъюгации билирубина материнского происхождения в сыворотке крови ребенка. Желтуха может быть чрезвычайно интенсивной, ядерного характера и приводить к смерти. При благоприятном течении выздоровление наступает через 1—2 мсс. У ряда больных фактор, тормозящий конъюгацию билирубина, содержится в молоке матери. Длительность этой формы желтухи 1—2 мес, гипербилирубинемия достигает значительной степени и исчезает по прекращении кормления. При желтухах этого типа вопросы диагностики решаются на основании оценки тяжести течения и длительности желтухи.
Второй тип желтухи, с которым разграничивают синдром Криглера—Найяра, представляют желтухи новорожденных, обусловленные усиленным гемолизом различного генеза — изоиммунизацией матери вследствие несовместимости групп крови матери и ребенка, наследственным микросфероцитозом, недостаточной активностью ферментов эритроцитов и т. д.
Дифференциальная диагностика проводится на основании выявления признаков повышенного гемолиза (анемия, рстикулоцитоз, укорочение продолжительности жизни эритроцитов и др.) наряду с признаками названных заболеваний (несовместимость групп крови матери и ребенка, изменение морфологии и активности ферментов эритроцитов).
Диагноз синдрома Дабина—Джонсона основывается на выявлении следующих патогномоничных симптомов и лабораторных данных: хроническая или интермиттирующая желтуха, обусловленная преимущественным повышением содержания связанного (прямого) билирубина в сыворотке крови, позднее повторное повышение содержания бромсульфалеина (бромсульфалеиновая проба) при неизмененных или малоизмененных других функциональных пробах печени. Критериями достоверного диагноза являются данные пункци-онной биопсии печени, выявляющие при синдроме Дабина—Джонсона отложение крупнозернистого меланинподобного пигмента тем но-коричневого цвета ( 8). Дифференциальная диагностика проводится с хроническим гепатитом, особенно с холестатическим компонентом, первичным билиарным циррозом. Вопросы дифференциального диагноза решаются с помощью лапароскопии и пункционной биопсии печени.
Диагноз синдром Ротора ставят при наличии хронической или интермиттирующей желтухи, обусловленной преимущественным повышением количества связанного билирубина в сыворотке крови при незначительном и непостоянном нарушении функции печени, не связанном с обменом билирубина, нормальных показателях гистологической картины печени при пункционной биопсии. Дифференциальный диагноз — синдром Дабина—Джонсона.
Дифференциально-диагностические признаки различных форм пигментных гепатозов приведены в табл. 7.
Прогноз. Прогноз при I типе синдрома Криглсра—Найяра плохой. Большинство больных умирают в младенческом или детском возрасте вследствие ядерной желтухи или интеркуррентных заболеваний. При II типе синдрома больные достигают зрелого возраста, неврологические нарушения не выражены. Прогноз при синдромах Жиль-бера, Дабина—Джонсона, Ротора благоприятный. Из 70 наблюдаемых нами больных давность заболевания до 10 лет у 30 человек, от 15 до 20 лет — у 27, более 20 лет — у 13 человек. В литературе описаны больные доброкачественной гипербилирубинемией в возрасте 70—80 лет, которые наблюдались с этим диагнозом несколько десятков лет.
Из 43 больных, наблюдавшихся нами диспансерно в течение 5—15 лет и получивших профилактические курсы витаминотерапии и желчегонных препаратов, 15 не имели обострений. У остальных пациентов обострения возникали через 1 — 10 лет. Провоцирующими факторами являлись значительные физические и психические нагрузки, простудные заболевания, обострения инфекции в желчных путях. Вне периодов ухудшения все больные сохраняли хорошую ра ботоспособ ность.
Лечение. Режим у больных доброкачественной гипербилирубинемией должен быть облегченным. Запрещается работа со значительной физической и психической нагрузкой. Следует исключить алкоголь, резко ограничить употребление лекарств, инсоляцию.
Диета. В периоды ремиссии лицам без сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта допустимо назначение диеты № 15у но без жирных сортов мяса и консервов, при строгом соблюдении режима питания в период обострений. При сопутствующих заболеваниях желчного пузыря показана диета (стол. № 5).
Витаминотерапия (витамины группы В) проводится 20-дневным курсом 1—2 раза в год парентерально.
При наличии инфекции в желчном пузыре рекомендуются желчегонные препараты, лечебные дуоденальные зондирования и короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия. При выявлении сопутствующего хронического тонзиллита хороший эффект даст санация миндалин.
В последние годы доказана способность многих лекарств индуцировать синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, осуществляющих конъюгацию. Такими лекарствами являются фе нобарбитал и зиксорин. В эксперименте они увеличивают содержание глюкуронилтрансферазы, В период обостреняи синдрома
Жильбсра* и синдрома Криглсра—Найяра II типа рекомендуется назначение фенобарбитала или зиксорина в дозе 30—180 мг/сут в течение 2—4 нед. Больным с синдромом Криглсра—Найяра I типа рекомендуются терапия с использованием ламп дневного света, солнечного света, вливания растворов альбуминов, обменные гемотран-сфузии. Лечение синдромов Дабина—Джонсона и Ротора не разработано. Специальное курортное лечение пигментных гепатозов не показано, тепловые процедуры на область печени вредны.
Главная страница --> 