Синдром Жильбера развивается вследствие генетически обусловленного снижения активности глюкуронилтрансферазы (/*-глюкуро-нидаза). Дефект активности фермента сопровождается снижением конъюгации и захвата билирубина. Он выявляется у 1—5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Заболевание выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет или всей жизни. Средний возраст наблюдавшихся нами больных 25 лет.
По данным литературы, соотношение мужчин и женщин 10:1.
Основное проявление болезни Жильбера — иктеричность и субиктеричность склер, в то время как желтушное окрашивание кожи отмечается только у некоторых больных. Характерен матово-желтушный оттенок кожи, особенно лица. Часто сохраняется нормальный цвет кожи при повышении содержания билирубина в сыворотке крови. Ксантелазмы век, а также пигментация лица и рассеянные пигментные пятна на коже выявляются крайне редко. У отдельных больных наблюдаются крапивница, повышенная чувствительность к холоду н феномен «гусиной кожи».
Желтушность склер и кожи в большинстве случаев впервые выявляются в детском или юношеском возрасте, редко бывает постоянной и обычно носит перемежающийся характер, обострение часто провоцируется различными факторами: нервным переутомлением или сильным физическим напряжением; у трети больных причиной обострения оказываются инфекции в желчных путях или непереносимость лекарств. К числу других факторов, усиливающих желтушность, относятся прием алкоголя, простудные заболевания, различные операции, погрешности в диете, голодание.
Боль или чувство тяжести в правом подреберье наблюдаются часто, особенно в периоды обострений.
Диспепсические расстройства отмечаются в 50% случаев (тошнота, отсутствие аппетита, отрыжка, запоры или поносы, метеоризм). У некоторых больных периоды ухудшения состояния начинаются с гастроинтестинальных кризов или появления диареи.
Летеновегетативные расстройства: депрессия, неспособность концентрировать внимание, быстрая утомляемость, слабость, головокружение, потливость, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца наблюдаются у части больных почти постоянно. У 9% больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при медицинском обследовании.
Увеличение печени наблюдается у 25 % больных, у -большинства из них печень выступает на 1—2 см из-под правого подреберья по срединно-ключичной линии, в отдельных случаях — на 3—4 см, консистенция ее мягкая, пальпация безболезненная. У 75% пациентов печень определяется пальпаторно у края реберной дуги или не пальпируется.
Инфекция в желчных путях обнаруживается у 27% больных. Определяется небольшая чувствительность в области желчного пузыря при пальпации, а при дуоденальном зондировании увеличение содержания билирубина в порциях желчи В и С и большое количество имбибированных лейкоцитов в порции С, у 50% больных имбибированные лейкоциты на слизи выявляются одновременно в порциях В и С, в отдельных случаях обнаруживается лямблиоз. При внутривенной холецистографии у некоторых больных, страдающих гипербилирубинемией 20—25 лет, выявляется множество пигментных конкрементов в желчном пузыре при хорошей сократительной функции последнего.
Увеличение гемоглобина до 160 г/л выше числа эритроцитов выявлено у 1/з наблюдаемых больных с гипербилирубинемией, у большинства из них в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока. В этих же случаях отмечено уменьшение СОЭ. У 15% больных наблюдается небольшой рстикулоцитоз, у 12% — незначительно сниженная осмотическая резистентность эритроцитов, хотя остальные признаки гемолиза отсутствуют (увеличение числа микроцитов, появление микросфероцитов, положительная проба Кумбса). Продолжительность жизни эритроцитов, меченных 51Сг, у больных гипербилирубинемией была в пределах нормы. Заслуживает внимания исследование клиренса меченного 14С билирубина.
Функциональные пробы печени. Повышение содержания билирубина в сыворотке крови при синдроме Жильбсра характеризуется изолированной непрямой гипербилирубинемией или преобладанием непрямой фракции при раздельном определении. При этом билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено.
Белковые осадочные пробы, содержание протромбина не изменяются. Только при электрофорстическом исследовании белков сыворотки крови у больных с сопутствующей инфекцией в желчных путях наблюдается незначительное повышение количества ^-глобулинов, а у некоторых больных — нерезко выраженная гипергам-маглобулинемия.
Самым чувствительным наряду с определением содержания билирубина оказалось исследование поглотительной и выделительной функций печени с бенгальской розовой, меченной ш1. По нашим
данным, получено удлинение полупериода клиренса в среднем 28 мин против 13 мин в контрольной группе и времени максимального поглощения (56 мин против 25 мин в норме), а также замедление экскреции краски (4,2 ч против 1,5 ч в норме)*.
Показатели кровообращения печени существенно не отличались от таковых в контрольной группе.
Проба с бромсульфалеином, проведенная у 46 больных с синдромом Жильбсра и постгепатитной гипербилирубинемией, позволила выявить незначительную задержку выделения у 9 больных, преимущественно при постгепатитной форме. Антипириновая проба, проба с нагрузкой галактозой обычно не изменены.
Ферменты. Преходящее умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ, орнитин-карбамилтрансферазы, ЛДГ-5 у больных с гипербилирубинемией не имеет диагностического значения и не противоречит диагнозу синдрома Жильбера. Вместе с тем изучение активности ЛДГ-5 в ткани печени позволяет считать транзиторные изменения активности фермента в сыворотке неслучайными. В ткани печени во всех случаях получено снижение активности изофермента ЛДГ-5 (средняя величина 55% при условной норме 71,9%). Следует отметить, что снижение активности ЛДГ-5 в ткани печени выражено значительно меньше, чем у больных хроническими гепатитами и жировым гепатозом. Обнаруженное снижение активности печеночной фракции ЛДГ в пунктате печени одновременно с повышением ее в сыворотке крови может рассматриваться как биохимическое выражение нарушений в клеточном метаболизме, ведущем к нарушению проницаемости мембран гепатоцита.
Синдром Жильбера, впервые выявленный после перенесенного острого вирусного гепатита, обозначается как постгепатитная ги-пербилирубинемия. При раздельном определении билирубина сыворотки у большинства больных с постгепатитной гипербилирубинемией выявлялся только непрямой билирубин или преобладала непрямая фракция, но в !/з случаев преобладала прямая фракция.
У большинства пациентов содержание билирубина в сыворотке крови нарастало в конце желтушного периода или в период рекон-валесценции. У других оно вновь повышалось через несколько недель или месяцев после «выздоровления» и становилось нормальным. В связи с этим в ряде случаев был ошибочно заподозрен рецидив вирусного гепатита.
В пунктатах печени больных с постгепатитной гипербилирубинемией выявляются изменения, которые можно связать с перенесенным ранее гепатитом. Это небольшие узелки из гистиоцитарных элементов, мелкие скопления клеток Купфсра (звездчатые ретику-лоэндотелиоциты), в том числе отдельные клетки типа моноцитов, умеренный склероз некоторых портальных трактов. Отмечают также коллагенизацию ретикулиновых волокон и легкий перипортальный фиброз.
Главная страница --> 