Пигментные гепатозы (ферментопатические гипербилирубине-мии, доброкачественные гипербилирубинемии) — заболевания, обусловленные наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.
По характеру гипербилирубинемии выделяют пигментные гепатозы с непрямой (нсконъюгированной) и прямой (конъюгированной)
гипербилирубинемией. К пигментным гепатозам с непрямой гипер-билирубинемией относятся синдромы Жильбера, Криглсра—-Найяра. Прямая гипербилирубинемия наблюдается при синдромах Дабина— Джонсона и Ротора. Синдром Жильбера описан в начале века [Gilbert A., Lereboullet P., 1901 ]. Авторы наблюдали у молодых людей перемежающуюся желтуху без признаков гемолиза, закупорки желчных путей и поражения печени, обозначив ее «простой семейной холемией». Е. Meulcngracht (1938) предложил термин «ювенильная интермиттирующая желтуха». В дальнейшем это нарушение пигментного обмена с повышением содержания непрямого билирубина было описано под различными названиями — «семейная негемолитическая желтуха», «конституциональная дисфункция печени», «доброкачественная гипербилирубинемия», «функциональная гипербилирубинемия», «ретенционные желтухи». Подчеркивая «печеночный» генез гипербилирубинсмий, ряд авторов предложили обозначить их как «хронический доброкачественный пигментный гепатоз», хотя нередко продолжают использовать термин «фермен-топатическая гипербилирубинемия».
В 1952 г. была описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха с повышенным содержанием несвязанного билирубина у новорожденных. Эта форма желтухи получила название синдрома Криглера—Найяра.
При клиническом анализе больших эпидемий вирусного гепатита военных и послевоенных лет у ряда лиц как единственное постгепатитное осложнение была отмечена гипербилирубинемия с непрямой реакцией Ван ден Берга. В европейских странах термин «постгепатитная гипербилирубинемия» быстро вошел в клиническую практику. Американские авторы отнеслись скептически к определению «постгепатитная гипербилирубинемия», считая ее конституциональной формой, обусловленной генетическим дефектом, проявляющимся только после вирусного гепатита. В настоящее время постгепатитная гипербилирубинемия рассматривается как синдром Жильбера, впервые выявленный после перенесенного острого вирусного гепатита.
В 1954 г. Т. N. Dubin, G. D. Johnson, Sprinz, Nelson описали особую форму гипербилирубинсмий, которая отличалась от известных ранее разновидностей доброкачественной гипербилирубинемии более высоким уровнем билирубина сыворотки крови с прямой реакцией Ван ден Берга. При лапароскопии обнаруживается зеленовато-коричневая окраска печени при нормальном желчном пузыре. Гистологическое исследование выявляет отложение в печеночных клетках крупнозернистого коричневого пигмента. По своим физическим свойствам и гистохимическим реакциям пигмент аналогичен липофусцину.
Кроме того, в 1948 г. А. В. Rotor, L. Manahan, A. Forentin описали вариант семейной негемолитической желтухи при повышении содержания билирубина в сыворотке с прямой реакцией Ван ден Берга и нормальной морфологической картиной печени. Подобное состояние известно под названием синдрома Ротора, хотя многие считают его лишь вариантом болезни Дабина—Джонсона.
Следовательно, термин «пигментный гепатоз» стал собирательным понятием, включающим различные нарушения выделения билирубина. Мы используем этот термин для обозначения данной группы желтух в связи с тем, что он отражает основную морфологическую особенность болезни.
Морфологическая характетика. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме. Каких-либо признаков диспротеиноза, некроза в печеночных клетках, как правило, нет.
При исследовании пунктатов у 70 больных с разными формами гипербилирубинемии (у 3 пункция проводилась повторно) мы не выявили грубых морфологических изменений.
При синдроме Жильбера часто наблюдалось довольно значительное накопление мелкого золотистого и желтовато-коричневого пигмента — липофусцина в печеночных клетках по ходу желчных капилляров. Пигмент концентрировался главным образом в центре долек и был обнаружен у 64 из 70 больных с разными формами пигментных гепатозов. В норме у молодых людей количество липофусцина в печеночных клетках, по данным пункционной биопсии, сравнительно невелико. Для синдрома Дабина—Джонсона характерно накопление в центре долек грубых зерен темно-коричневого пигмента. При всех формах гипербилирубинемии пигмент имеет свойства хромолипоидов—липофусцинов. Усиленное образование пигмента, возможно, является результатом аутооксидации метал-лофлавопротеидов (ферментов типа сукцинатдегидрогеназы) с их превращением в липофусцин.
Накопление липофусцина нередко сочетается со своеобразной мелкокапельной (мелкозернистой) жировой дистрофией. Наши данные позволяют считать, что эти капельки жира, образующиеся при распаде клеточных ультраструктур (митохондрий), в дальнейшем превращаются в зерна липофусцина. Таким образом, пылевидное ожирение можно рассматривать как стадию образования липофусцина. Об этом свидетельствуют общность гистохимических свойств пигмента и мелких капелек жира, а также нередкое сочетание отложения липофусцина и мелкокапельного ожирения. Пигмент и капли жира располагаются вместе в зоне желчных капилляров. Отмечено, что в пунктатах печени с наибольшим отложением пигмента жировая дистрофия или отсутствует, или бывает очаговой.
Электронно-микроскопическое исследование выявило в некоторых клетках изменения в виде разрежения цитоплазмы; она выглядит оптически прозрачной с большим количеством крупных вакуолей диаметром до 1,5—2 мкм. В цитоплазме встречается много лизосом, они часто формируются в обширные конгломераты с образованием сегросом или глыбок плотного вещества типа липофусцина. Эндоплазматическая сеть представлена везикулярными фрагментами, среди которых можно различить отдельные структуры, образованные шероховатыми мембранами.
Митохондрии плотные, кты выделяются нечетко. Часто в митохондриях встречаются отложения плотного глыбчатого матери-
ала, по-видимому кальциевых солей. На синусоидальном и били-арном полюсе уменьшено количество микроворсинок. Ядро округлой формы, хроматин разрежен, четко контурируется ядрышко.
В отличие от хронического гепатита признаков развития соединительной ткани, коллагенизации не выявлено, иногда в пространстве Диссе отмечалось некоторое уплотнение основного вещества, однако волокнистых образований не обнаружено.
Клиническая картина. Пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловлены недостаточной активностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественно нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.
Главная страница --> 