Заканчивая изложение общедиагностических вопросов, необходимо кратко остановиться на практическом использовании основных гепатологических синдромов. Наряду со своим прямым диагностическим значением они важны также в выборе лечения и установлении прогноза.
При обследовании каждого больного, страдающего заболеванием печени, наряду с нозологическим и этиологическим диагнозом необходимо установить: 1) активность патологического процесса в печени; 2) степень и характер печеночной недостаточности; 3) выраженность и характер портальной гипертензии; 4) наличие или отсутствие холестаза.
Активность патологического процесса (АПП) в печени связана в основном с темпами иммуновоспалительного процесса или токсического повреждения органа. АПП пуща в первую очередь острым гепатитам и хроническим активным прогрессирующим заболеваниям печени — хроническому активному гепатиту и циррозу печени. К общеклиническим признакам высокой АПП относят ухудшение общего состояния, желтуху, лихорадку (чаще суб-фебрильная), поражение серозных оболочек (перигепатит, пери-спленит, плеврит, перикардит) и лимфатических узлов. Нередко отмечается увеличение размеров печени, селезенки, а также появ-
ленис или усиление яркости сосудистых звездочек—телсангиэктазий кожи, появление или усиление признаков портальной гипертензии, холестаза и печеночной недостаточности. Главные функциональные характетики АПП в печени — патологические сдвиги со стороны индикаторов цитолитического, мезенхимально-воспалительного и (реже) холестатического синдромов. Легкие формы АПП чаще протекают лишь с признаками цитолиза. При более выраженных формах появляется мезенхимально-воспалительный синдром и, наконец, при наиболее высокой активности может возникать холестатический синдром. Степень АПП при хронических заболеваниях печени коррелирует с выраженностью гепатодепрессивного синдрома.
К основным морфологическим признакам АПП относятся некрозы и клеточные инфильтраты, чаще состоящие из лимфоидных, реже — из плазмоцитарных и нейтрофильных клеточных элементов. Некрозы и инфильтраты локализуются преимущественно в печеночной дольке и портальных трактах.
Отсутствие изменений функциональных проб печени, а также некрозов и воспалительных инфильтратов при морфологических исследованиях этого органа в большинстве случаев позволяет исключать острые процессы и обострения хронических заболеваний печени.
Печеночная недостаточность подразделяется на малую и большую. Для малой характерно снижение индикаторов гепато-депрессии. В отличие от малой при большой печеночной недостаточности выявляются энцефалопатия и нередко геморрагический синдром, определяется значительное снижение индикаторов гепато-дспрессии. В клинической практике чаще приходится встречаться с малой печеночной недостаточностью. При се оценке врач ориен тируется на: 1) размеры печени (прогностически особенно тревожны признаки значительного ее уменьшения — до 1100—1000 г); 2) степень снижения индикаторов гепатодепрессии средней чувствительности (снижение более чем на 40% расценивается как тяжелый прогностический признак).
Производится активный поиск начальных проявлений энцефалопатии и геморрагического синдрома, которые могут свидетельствовать о надвигающейся большой печеночной недостаточности. Настороженность врача в отношении большой печеночной недостаточности оправдана огромной опасностью для больного, связанной с этим состоянием.
Портальная гипертензия (ПГ) — повышение давления в системе воротной вены. Различают три вида портальной гипертензии. Надпеченочная форма портальной гипертензии встречается у 2—5% больных, внутрипеченочная — у 80—87%, подпеченоч-ная — у 10—12%. Все чаще выявляются смешанные формы портальной гипертензии. Наиболее частая форма ПГ —- внутрипеченочная — в основном развивается у больных циррозом печени. В клинической практике врач обычно сталкивается с такими признаками портальной гипертензии, как варикозное расширение вен пищевода и желудка (выявляемое либо эндоскопическим, либо рентгенологическим методом), отчасти спленомегалия (выявляемая с помощью пальпации, УЗИ, радионуклидной сцинтиграфии и цели-акографии).
Реже наблюдается асцит. Пальпация и перкуссия малонадежны для выявления небольшого скопления жидкости в брюшной полости. В таких случаях целесообразно проводить УЗИ и КТ. Наличие или отсутствие портальной гипертензии играет важную роль в дифференциации хронических гепатитов и циррозов печени.
При варикозном расширении вен пищевода и желудка могут возникать пищеводно-желудочные кровотечения. Для уточнения диагноза необходимо ангиографическое исследование — целиакогра-фия, венокавография и др.
Холестатический синдром (ХС) развивается в результате нарушения секреции и циркуляции желчи. Он проявляется кожным зудом и у большинства больных желтухой. При ХС регистрируются патологические результаты исследования щелочной фосфатазы (ЩФ), га мма-глутамилтра нефе разы (ГГТФ), 5-нуклеотидазы, холе-глицина и конъюгированного билирубина сыворотки крови.
Внутрипеченочные формы ХС связаны в основном с острыми гепатитами либо с выраженными обострениями хронических гепатитов, включая циррозы печени. Подпеченочные формы ХС чаще обусловлены наличием камней или опухолей крупных внепеченоч-ных желчных протоков. Перед врачом, обследующим больного с ХС, обычно возникают две диагностические задачи. При сравнительно невысокой и особенно отсутствии конъюгированной гипер-билирубинемии нередко появляются необоснованные сомнения в наличии холестаза, хотя кожный зуд и повышение активности ЩФ, ГГТФ фактически не дают оснований для сомнений.
Вторая задача заключена в разделении внутрипеченочного и подпеченочного холестаза. Клинико-функциональные характетики не позволяют выделить эти разновидности холестаза. Для этой цели необходимо использовать инструментальные методы исследования, прежде всего УЗИ и ретроградную холангиографию.
С каждым годом обследование больного, страдающего заболеваниями гепатобилиарной системы, становится все более сложным, но одновременно и более эффективным. Суммарные данные о диагностических возможностях различных методов исследования при распространенных заболеваниях печени изложены в табл. 6.
Главная страница --> 