3.3. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Само понятие — «печеночная недостаточность» — требует уточнений, ибо в него вкладывают подчас различный смысл. Выделяют малую печеночную недостаточность, или гепатодеп-рессию (гепатодепрессивный синдром) и большую печеночную недостаточность. Под гепатодепрессией понимают различное нарушение функций печени, протекающих нередко бессимптомно, иногда с клиническими проявлениями, но без развития энцефалопатии. Во врачебной практике малая печеночная недостаточность встречается очень часто. В отличие от нее большая печеночная недостаточность (гепатаргия) встречается значительно реже. В настоящем разделе рассматривается только большая печеночная недостаточность. Подобный вид нарушения функции печени протекает клинически намного тяжелее: как пра вило, с развитием энцефалопатии и часто с выраженным геморрагическим синдромом. В этой главе будут рассмотрены вопросы большой печеночной недостаточности.

Известно, что ни человек, ни животное не могут существовать

без печени. Многие стороны физиологии печени изучены глубоко, однако до настоящего времени не вполне ясно (если не учитывать гипогликемию), чем объясняется органная незаменимость печени. С каждым годом этот существенный пробел в наших знаниях все больше мешает решению важных проблем. В первую очередь неясно, что должна «очищать» или «добавлять» «искусственная печень», какая степень нарушения функций печени является показанием к ее пересадке.

Достаточно важную проблему составляют неясные во многом представления о «печеночной нефропатии», или «гепатогенной га-стродуоденальной язве». История вопроса о недостаточности печени частично изложена в главе о физиологии печени.

В 1921—1936 гг. J. Mann и P. Magaht в экспериментах на собаках разработали метод успешного удаления печени. Выяснилось, что первые 3—8 ч после экстирпации печени животные чувствуют себя удовлетворительно, но затем развивается гипогликемия, и собаки быстро погибают. Если им вводить парентерально раствор глюкозы из расчета 0,25—0,5 г/(кг* ч), а также раствор фруктозы, то гипо гликемия устраняется; галактоза оказалась в этом отношении неэффективной. Через 20—40 ч, несмотря на продолжающееся введение глюкозы, животное впадает в кому и погибает в течение 1—2 ч. При этом клинически выявляют тахикардию, артериальную гипотонию и дыхание Чейна—Стокса. При биохимическом исследовании в период комы содержание мочевины в сыворотке крови и в моче, а также альбумина, фибриногена и протромбина в сыворотке крови снижается, а азота в сыворотке крови и в моче, неконъюгированного билирубина и мочевой кислоты в сыворотке крови повышается.

Одно из направлений учения о печеночной недостаточности начало формироваться во второй половине XIX в. В 1877 г. русский военный врач Н. Экк описал в «Военно-медицинском журнале» новую операцию, технику которой он разработал и выполнил на собаках. Н. Экку удалось соединить воротную вену с нижней полой веной. Кровь от органов брюшной полости, минуя печень, направлялась в общий кровоток. После операции собаки чувствовали себя удовлетворительно. Публикация осталась незамеченной, возможно потому, что автор не попытался обосновать ее физиологическое значение. В ней выдвигались абсолютно новые концепции о работе органов пищеварения.

Истинный смысл этого эксперимента оценил И. П. Павлов в конце 80-х годов прошлого столетия. Проведя серию опытов на собаках с фистулой Экка, И. П. Павлов (1892—1893) отметил у них картину «мясного отравления»: собаки после мясного завтрака вели себя необычно, некоторые из них впадали в кому. Повторное введение им перорально мяса приводило к гибели. И. П. Павлов и сотрудники воспроизвели аналогичную картину, вводя собакам кар-баминовые соединения (производные аммиака).

Таким образом, впервые была правильно оценена роль шунтирования печени: при непосредственном поступлении портальной крови в общий кровоток, минуя печень, у животного может быстро

развиться кома. Эта работа не была оценена по достоинству современниками. Предполагалось, что И. П. Павлов изучил механизм, который в клинической практике встречается крайне редко.

Лишь в 1919 г. Davis и соавт. в эксперименте подтвердили результаты работ И. П. Павлова. В дальнейшем они послужили одним из оснований к выделению специальной разновидности печеночной комы, позднее названной портально-печеночной комой, или порто-системной энцефалопатией.

В последние четверть века было установлено, что наряду с аммиаком токсическое влияние на головной мозг оказывают и другие вещества энтерогенного происхождения — фенолы, аминокислоты фенилаланин, триптофан, тирозин, метионин, жирные кислоты с короткой цепью, меркаптаны и эндотоксины ( главы 1 и 3).

Роль печени в обмене лактата очень важна. Хотя значительное количество лактата синтезируется в печени, другая часть молочной кислоты поступает из органов брюшной полости. К молочно-кислому ацидозу может вести кислородная задолженность тканей, возникающая при нарушенной микроциркуляции. Выраженная гиперлакта-темия (свыше 7,2 ммоль/л) существенно ухудшает прогноз больного с печеночной недостаточностью.

В середине 60-х годов, Н. ТШеп, F. Bigler предположили, что в, основе собственно печеночно-клеточной недостаточности лежит активация побочной реакции превращения пировиноградной кислоты в ацетоин и бутиленгликоль, связанная с падением производства кофермента А.

Мы (1968) выдвинули гипотезу о том, что в основе большой печеночной недостаточности лежит нарушение цикла Кребса — жизненно важной функции печени. По-видимому, печень может превращать три- и дикарбоновые кислоты в аминокислоты, жирные кислоты и глюкозу, поддерживая необходимый организму уровень каждого из них.

В 60—70-х годах в изучении проблем печеночной недостаточности наметилось два основных подхода. Одни исследователи считали, что в основе большой печеночной недостаточности (гепатогенная энцефалопатия) лежит потеря способности печени нейтрализовать токсичные вещества, поступающие из кишечника. Основную токсическую роль отводят интоксикация аммиаком [Hoympa A. M., Schenker S., 1982, и др.], накоплению в организме ложных нейро-трансмиттеров, например октопамина [Fischer S. E., Baldessari-ni R. S., 1971, и др.], синергической интоксикации жирными кис лотами с короткой цепью, меркаптанами и аммиаком [Zieve L. et al., 1975, 1985, и др. ], а также нарушениям в обмене ГАМ К [Jones E. А., 1986, и др. ]. В лечебной практике имеют значение антагонисты ГАМ К — барбитураты и бензодиазепины. Нарушения обмена ГАМ К часто сочетаются с нарушениями обмена меркаптанов и цинка.

Однако большинство исследователей предполагают, что перечисленные продукты играют решающую роль в формировании портально-печеночной энцефалопатии, а развитие печеночно-клеточной недостаточности представляется иначе.

R. Wilson и соавт. (1972) пришли к убеждению о близости функций печени и почек. Почки, по их данным, выделяют из организма молекулы средних и малых размеров, не связанные с белком. Печень — центральный орган, ведающий выделением молекул средней величины, связанных с белком, а также полипептидов с молекулярной массой (м. м.) 500—1500. Гипотеза о средних молекулах была, как уже указывалось, сформулирована в 1972 г. A. Ball и соавт., R. Wilson и соавт. Однако за два последних десятилетия в этой проблеме пока еще остается много неясного. По данным литературы, к средним молекулам относят различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови и мочи больных с недостаточностью функций печени и почек, составляющие одну или несколько фракций с мол. массой 500—5000. По-видимому, основную часть их составляют полипептиды, кроме того, путствуют оли-госахара, производные глюкуроновой кислоты и спиртов, полиамины [Zimmerman L. et al., 1980, и др. ]. Общим для этих явно различных веществ являются одинаковые мол. масса и способность к ультрафильтрационной абсорбции. Роль концепции о средних молекулах в гепатологии в последние 5—6 лет, по-видимому, падает. В ряде руководств и монографий последнего десятилетия [Sherlock Sh_M 1989; Williams R., 1986, и др.], где вопрос о недостаточности печени разбирается детально, значение средних молекул практически не обсуждается.

Большее, чем полагали ранее, значение в развитии гепатогенной энцефалопатии придается нарастанию концентрации катехоламинов и ряда других биологически активных веществ в плазме крови.

В клиническом плане с начала 60-х годов большую печеночную недостаточность делят на две основные формы — печеночно-кле-точную и портально-печеночную.

Это истинная (Н. Kalk), эндогенная (М. Klekner), первичная (Е. Rissel) недостаточность печени. Применительно к острым гепатитам ее обозначают как молниеносную (фульминантную) печеночную недостаточность. K^v этому варианту относят наиболее тяжелые формы недостаточности печени, возникающие при остром вирусном и, с известными оговорками, при остром алкогольном гепатите, а также при использовании больших доз парацетамола и пропоксифена и повторного наркоза фторотаном. К этому варианту также относится острая жировая дистрофия печени беременных и др. В этих случаях развитие комы может наступать быстро и в течение нескольких дней приводить к летальному исходу.

По нашим клиническим наблюдениям и по данным литературы [Williams R., 1986, и др.], в развитии молниеносных форм острых гепатитов главная роль принадлежит быстрому уменьшению массы функционирующей паренхимы печени в результате острых и под-острых некрозов. Если патологический процесс в печени затягивается и масса функционирующей паренхимы печени уменьшается мед-

леннее, то возрастает роль внепеченочных компонентов в развитии энцефалопатии. В первую очередь это острые массивные кровотечения и коагулопатии (ДВС-синдром и др.). Резко возрастает роль бактериальной инфекции (спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, сепсис и др.), особенно легко возникающая при тяжелых заболеваниях печени из-за выраженных нарушений защитных иммунных процессов.

Это гепатопортальная энцефалопатия, портальная энцефалопатия (Sh. Sherlock), портосистемная энцефалопатия (Sh. Sherlock), экзогенная кома (М. Klekner), васкулярная недостаточность (X. X. Мансуров) — второй вариант печеночной недостаточности — наблюдается преимущественно у больных циррозом печени с развитыми кавопортальными анастомозами. Обычно этот вид комы лучше поддается лечению.

Печеночно-клеточная и портально-печеночная недостаточность протекают в клиническом плане с определенными различиями (табл. 1).

Выделяют острую и хроническую формы печеночной недостаточности [Sherlock Sh., 1983, и др.].

Под острой (молниеносной) печеночной недостаточностью подразумевают развитие этого синдрома в результате острого заболе-

вания неповрежденной печени. Несмотря на тяжесть и опасность этих форм, поражение печени может оказаться обратимым.

Хроническая недостаточность печени возникает постепенно на фоне ее тяжелых хронических заболеваний.

Уязвимость подобного деления очевидна. Видимо, поэтому Sh. Sherlock в своем руководстве по гепатологии (8-е издание, 1989) фактически не останавливается детально на вопросах классификации большой печеночной недостаточности, правда, в изложении клинических фактов выделяет молниеносные и хронические формы. И все же для клинической практики классификация печеночной недостаточности необходима прежде всего потому, что одни формы при правильном лечении протекают с 80% летальностью, а другие — с 20% и менее.

Суммируя данные литературы [Williams R., 1986, и др. 1 и собственные многолетние исследования [Хазанов А. И., 1964, 1968, 19881, мы предлагаем выделять следующие основные формы печеночной недостаточности (табл. 2).

В этой классификационной схеме пока не нашлось места для сочетанных форм большой печеночной недостаточности, и они рассматриваются дополнительно.

Приводим нашу классификацию, в которой выделены также заболевания и состояния, вызвавшие большую печеночную недостаточность или способствовавшие развитию ее различных форм.

1. Острая (молниеносная) печеночная недо
статочность. По патогенезу близка к печеночно-клеточной
недостаточности.

1.1. Острый вирусный гепатит.

1.2. Острый лекарственный гепатит.

1.3. Острые отравления.

1.4. Острый жировой гепатоз.

1.5. Другие причины.

2. Хроническая печеночная недостаточность.

2.1. По патогенезу близкая к печеночно-клеточной недостаточ
ности.

2.1.1. Циррозы печени.

2.1.2. Другие причины.

2.2, По патогенезу близкая к портально-печеночной недостаточ
ности — портосистемной энцефалопатии.

2.2.1. Циррозы печени.

2.2.2. Другие причины.

3. Хроническая печеночная недостаточность в
стадии выраженного обострения.

3.1. По патогенезу близкая к печеночно-клеточной недостаточ
ности.

3.1.1. Острый алкогольный гепатит.

3.1.2. Злокачественные опухоли печени.

3.2. По патогенезу близкая к портально-печеночной недостаточ
ности.

3.2.1. Циррозы печени.

3.2.2. Опухоли печени.

3.2.3. Другие причины,

4. Сочетанные формы большой печеночной недо
статочности .

4.1. Недостаточность «шоковой печени».

4.1.1. Инфаркт миокарда.

4.1.2. Обширные операции.

4.1.3. Травмы.

4.1.4. Ожоги.

4.2. Недостаточность «септической печени».

4.3. Печеночно-почечная недостаточность,

4.4. Печеночно-почечно-панкреатическая недостаточность.

4.5. Печеночно-электролитная недостаточность.

5. Неидентифицированная печеночная недоста
точность .

Основным проявлением энцефалопатии при большой печеночной недостаточности является кома. Предложены различные классификации ком. На основании нашего опыта и данных литературы мы предлагаем деление коматозных состояний (табл. 3).

Терапевтический успех чаще достигается в прекоме и в I стадии комы, редко — во II стадии и практически почти никогда — в III стадии. Отсюда следует необходимость распознавания энцефалопатии на стадии прекомы либо (хуже) I стадии комы.

Острая (молниеносная, или фульминантная) печеночная недостаточность. Эта форма недостаточности развивается, как правило, в результате разрушения (некроза) печени. Масса функционирую щей печени быстро и значительно уменьшается. Правда, в некоторых наблюдениях молниеносная печеночная недостаточность привела больного к гибели, а на вскрытии субмассивные и массивные некрозы отсутствовали; электронно-микроскопического исследования не проводилось. В подобной ситуации можно предполагать функциональный паралич печени.

Патогенетическая сущность острой молниеносной недостаточности рассмотрена выше. Следует остановиться на одном из частых ее осложнений — отеке мозга. В картине большой печеночной недостаточности он нередко занимает важное или даже основное место. Так, А. Е. Gimson и соавт. (1983) при молниеносной пече ночной недостаточности, развившейся на фоне острого вирусного гепатита А, наблюдал отек мозга в 39%, на фоне острого вирусного гепатита В — в 72%, на фоне острого вирусного гепатита ни А ни В — в 65%. Развитию отека мозга способствует снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ): вещества, ранее не проникавшие или попадавшие в головной мозг с трудом, легко проникают туда при молниеносной печеночной недостаточности. В экспериментах на животных это положение доказано в отношении аммиака, фенола, меркаптанов. Предполагается, что снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера связано с изменением белков и интраэндотелиальных клеток. В частности, преимущественный отек серого вещества связывают с меньшей устойчивостью его капилляров к токсичным веществам, циркулирующим в крове-

носной системе у больного с молниеносной печеночной недостаточностью.

В развитии отека мозга определенная роль принадлежит гипер-капнии (особенно если РаС0г>6х Ра) и гипоксии (Р02 < 10 * Ра).

Основные клинические симптомы повышения внутричерепного давления: брадикардия, рвота, отек соска зрительного нерва (глазное дно); обычно степень отека головного мозга коррелирует с выраженностью энцефалопатии и гипопротромбинемии. Прямое измерение внутричерепного давления до сих пор сопряжено с определенными сложностями, особенно если необходимо динамическое наблюдение за давлением.

В норме внутричерепное давление не превышает 15 мм рт. ст. При давлении 30 мм и выше можно уверенно говорить о повышении внутричерепного давления, при повышении его более 60 мм ближайший прогноз становится плохим. При отдельных формах молниеносной печеночной недостаточности отек головного мозга приобретает важнейшее значение. Так, при синдроме Рейя до целеусг* ремленного лечения отека головного мозга летальность доходила до 80%, сейчас при энергичной борьбе с этим осложнением она снизилась до 25%.

Клиническая картина молниеносной печеночной недостаточности (МПН). Клинически выраженные формы МПН обычно характеризуются развитием энцефалопатии, а также появлением или нарастанием желтухи и геморрагического синдрома. Даже при молниеносных формах прекома чаще развивается исподволь (в течение 1—Зсут); в это время выявить ее не всегда легко. Для начинающейся прекомы характерна динамичность психических нарушений.

Настроение колеблется от подавленности до эйфории. Больной то возбужден, то оглушен, сонлив днем, плохо спит ночью. Нередко первое сообщение медсестры о том, что больной ведет себя странно, будто бы не находит подтверждения при тотчас же выполненном врачебном осмотре. Больной оказывается не возбужденным, правильно ориентируется, безошибочно отвечает на простые вопросы врача. Однако если эти вопросы усложнить и участить, то больной начинает ошибаться. Особенно отчетливо психические нарушения выявляются при использовании специальных приемов — обратный счет от 40 до 20, повторное выполнение «писчей пробы». Для правильной оценки «писчей пробы» желательно у всех больных с тяжелыми заболеваниями печени получить «автограф» — собственноручно написанные фамилию, имя, отчество. В процессе наблюдения за больным эта процедура повторяется, и иногда ее результат оказывается «неожиданно» патологическим.

В момент развивающейся энцефалопатии отмечают снижение аппетита до анорексии, тошноту, у некоторых пациентов — боли в верхней половине живота и лихорадку.

Усиливающаяся в этот период желтуха нередко приобретает при остром распаде печени своеобразный красноватый, но чаще сероватый оттенок. Изредка появляются малиново-красные сливающиеся

пятна на коже лица, преимущественно вокруг рта и носа. Интенсивность подобной окраски довольно точно совпадает с общеклиническими проявлениями комы. Становится ярче малиново-красный оттенок языка и губ. На локтевых сгибах, как правило, видны довольно обширные подкожные геморрагии в местах бывших вено-пункций. У половины больных временами или постоянно наблюдается глубокое шумное дыхание. У большинства больных с нарушениями дыхания улавливается достаточно специфичный тошнотворно-сладковатый «печеночный запах» изо рта. В самом начале развития прекомы размеры и консистенция печени, определяемые при пальпации, нередко не изменены. Но почти у половины уже на этой стадии край печени становится более мягким, уменьшается в размерах. Это происходит чаще не по всему нижнему краю, а лишь на отдельных участках: например, в зоне левой доли печени.

Выше мы отмечали возможность повышения внутричерепного давления и появления соответствующих симптомов. Кроме того, может одновременно развиваться почечная недостаточность. Поэтому необходим контроль за диурезом и содержанием креатинина в сыворотке крови.

Функциональная характетика молниеносной печеночной недостаточности. До настоящего времени наблюдаются случаи, когда клиническая картина свидетельствует о МПП, но функциональные тесты дают неопределенные результаты.

Подобные диагностические трудности возникают главным образом из-за неполноты обследования. Обследование больного с этой формой недостаточности можно сравнить до известной степени с обследованием больного с острой ишемией миокарда. Если не проведено полноценного динамического электрокардиографического обследования и изучения активности ферментов, то нет оснований для установления диагноза ишемии миокарда. Так же и при МПП. Прямую диагностическую информацию у подобных больных можно получить только при динамическом (повторном, многократном!) исследовании индикаторов гепатодепрессии.

Для молниеносной печеночной недостаточности характерно значительное снижение протромбинового индекса (обычно ниже 60%) и проконвертина (до 40% и ниже). Снижение протромбинового индекса мы наблюдали у 75,6%, а содержания проконвертина — у 97,4% обследованных. У больных с нормальными результатами исследования протромбинового индекса этот тест проводили, как правило, однократно, у большинства — до или в первый день развития энцефалопатии. Поэтому при подозрении на МПН про-тромбиновый индекс необходимо определять у больных ежедневно, а при появлении энцефалопатии — даже 2 раза в день.

В глубокой коме у ряда больных регистрировалось снижение протромбинового индекса до 20—30%, а проконвертина — до 5—12%. В подобной ситуации резко падает активность антигемо-филических факторов. Обычно умеренно снижается уровень фибриногена.

Активность ХЭ сыворотки крови снижается особенно значительно при подострой и длительно текущей печеночной недостаточности; такое снижение мы регистрировали у 94,3% обследованных.

Холестерин сыворотки крови при молниеносной печеночно-кле-точной недостаточности претерпевает те же изменения, что и хо-линэстераза; хотя уменьшение содержания холестерина обнаружено всего у 78,2% обследованных, однако у большинства оно было незначительным. Сложная картина создается при холестатическом синдроме, при котором имеется индукция ферментных систем, продуцирующих холестерин; поэтому при развитии холестаза холесте-ринемия часто оказывается недостаточно надежным тестом. То же относится к бета-липопротеидам. Этими тестами нельзя ограничиваться для выявления гепатодепрессивного синдрома в тех случаях, когда имеется подозрение на МПН.

Альбумин сыворотки крови также является индикатором с большим периодом полураспада. Тем большее значение имеет отчетливое его снижение, что наблюдается, однако, не очень часто.

У больных с МПН снижения концентрации мочевины сыворотки крови мы почти никогда не наблюдали. По-видимому, образование мочевины относится к одной из самых устойчивых функций печени.

Нарушения углеводного обмена проявляются гипогликемией и встречаются при МПН не очень часто. Факт развития гипогликемии у больных МПН известен давно. Однако с каждым десятилетием ему придается все большее значение. При синдроме Рейя гипогликемия наблюдается почти у 50% больных.

В последнее десятилетие птальное внимание привлекает развитие гиперлактатемии у больных МПН. Увеличение количества лактата (особенно более 7,2 ммоль/л) существенно ухудшает прогноз у больных МПН.

Геморрагический синдром наблюдается у 75—90% умерших от печеночно-клсточной недостаточности. При осмотре больных часто видны подкожные геморрагии, особенно на локтевых сгибах (зона венопункций), голенях, а также в местах, подвергающихся давлению, Развитие гепатогенной коагулопатии обусловлено снижением синтеза продуцируемых печенью прокоагулянтов ( выше), активизацией системы фибринолиза, количественными и качественными изменениями тромбоцитов.

Таким образом, исследования тестов этой группы имеют решающее значение в распознавании молниеносной печеночной недостаточности. Более того, диагноз этого вида печеночной недостаточности всегда нуждается в подтверждении. Для этого используют коротко-живущие индикаторы гепатодепрессии и близко примыкающие к ним тесты, выявляющие гипогликемию и гиперлактатемию.

Выраженная или нарастающая желтуха, а следовательно, и значительная гипербилирубинемия при МПН являются правилом, отсутствие желтухи — исключением. В наших наблюдениях среди 59 больных МПН только у 1 отсутствовала заметная гипербилирубинемия (более 34,2 мкмоль/л).

Гипербилирубинемия развивается в основном за счет конъюги-

рованной формы пигмента. У немногих больных было обнаружено значительное количество неконъюгированного пигмента, что обычно рассматривается как прогностически неблагоприятный симптом. "

Концентрация общего билирубина чаще составляет 128,2—437,5 мкмоль/л. При определении содержания билирубина в сыворотке крови по Ван ден Бергу показатели до 595 мкмоль/л были большой редкостью. После перехода на метод Ендрассика такие цифры стали встречаться чаще — приблизительно у каждого 30-го больного.

У больных острым вирусным гепатитом с ранними и особенно поздними формами субмассивных некрозов печени часто наблюдается гипераммониемия.

При динамическом наблюдении за уровнем аммиака сыворотки крови мы не отметили его корреляции с глубиной и нарастанием комы у больных МПН.

В сыворотке крови коматозных больных МПН содержание ряда аминокислот, в первую очередь фенилаланина, триптофана, тирозина, метионина, значительно повышено.

При быстро развивающейся печеночной недостаточности (особенно при ранней форме молниеносного гепатита) у большинства больных наблюдается значительное повышение активности ами-нотрансфераз и других ферментов — показателей цитолиза. Прогностически несколько более неблагоприятно повышение активности аспартатаминотрансферазы по сравнению с аланинаминотранс-феразой.

Значение других функциональных проб печени определяется главным образом особенностями течения заболеваний печени, на фоне которых развивается МПН.

Редкие формы большой печеночной недостаточности. Выделяют энцефалопатию при синдроме Криглера—Найяра (первый тип). Неконъюгированный билирубин, не связанный с альбумином, относительно легко проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер и оказывается высокотоксичным для головного мозга. При I типе этого синдрома концентрация неконъюгированного билирубина в 20—30 раз превышает норму. Конъюгация билирубина отсутствует, билирубина в желчи нет. Именно это вызывает развитие «ядерной желтухи» — энцефалопатии с преимущественным поражением подкорковых ядер головного мозга.

Синдром Рейя наблюдается в основном у детей, леченных ацетилсалициловой кислотой по поводу гриппа и ветряной оспы. Генетическая предрасположенность при этом не исключается. В основе развития синдрома, по-видимому, лежит острый жировой гепатоз с преимущественным поражением митохондрий гепатоцитов. Заболевание нередко протекает с рвотой, гипогликемией и отеком головного мозга. Наиболее патогномоничный симптом — выраженная гипераммониемия.

Кроме того, выделяют энцефалопатию при холемии. При длительной холестатической желтухе, чаще подпеченочной, реже внут-рипеченочной, протекающей с полным нарушением оттока желчи, развивается холемия. Обычно при этом сначала появляются ано-

рексия и похудание, геморрагический синдром, а затем — волнообразные нарушения сознания и кома.

До последнего времени особенности патогенеза этой формы большой печеночной недостаточности оставались неясными. В настоящее время возникает предположение, что важное значение имеет прекращение поступления желчных кислот и, возможно, желчных пигментов в кишечник. Это сопровождается нарушением всасывания жирорастворимых веществ и резкой активизацией бактериальной флоры. В результате этого быстрее всасывается эндотоксин — ли-пополисахарид, продукт грамотрицательных микробов и погибших бактерий. Эндотоксины в высокой концентрации повреждают в первую очередь синусоидальные клетки печени. Повреждение этих клеток резко повышает чувствительность гепатоцитов к эндотоксину. В эксперименте на животных при молниеносном гепатите сначала гибнут синусоидальные клетки, а позднее — гепатоциты [Gut S. R. et al., 1984, и др.].

Эндотоксин повреждает макрофаги, в результате чего существенно повышается концентрация фактора некроза опухолей (TNF), лизосомальных ферментов, которые и выполняют роль главного медиатора повреждения гепатоцитов. В этом процессе определенную роль играют микроваскулярные тромбозы. Эндотоксин, поступающий из кишечника, вызывает в почках вазоспастический эффект и, таким образом, способствует развитию гепаторенального синдрома.

Лечение МПН включает следующие основные элементы.

1. Больного переводят в отделение (палату) интенсивной терапии, где можно обеспечить м он итерирование жизненно важных функций (включая контроль за концентрацией прокоагулянтов, хо-линэстеразы, глюкозы, билирубина, лактата, натрия, калия, магния, 02, СОг и рН сыворотки крови) и оказание квалифицированной неотложной помощи. Ведение такого больного сложно и трудоемко. Медицинский персонал должен быть к этому хорошо подготовлен.

2. Режим — постельный. Голова больного чуть приподнята, шея свободна от всяких стесняющих повязок и одежд.

3. Поддерживается постоянство электролитного состава крови (используются растворы Рингера и др.). Желательно прекратить назначение диуретиков (исключая осмотические).

4. Поддерживается оптимальное кислотно-щелочное равновесие главным образом путем коррекции соответствующих нарушений гомеостаза. Используются растворы пищевой соды (гидрокарбонат натрия), аскорбиновой кислоты и др.

5. Питание больного, находящегося в коме, осуществляется парентерально. При непродолжительной коме назначают главным образом 10 и 20% растворы глюкозы с добавлением соответствующих количеств инсулина. Общая калорийность — около 1600 кал. Из рациона больного, находящегося в прекоме, как правило, исключается белок.

6. Проводятся мероприятия, направленные на уменьшение вса
сывания токсичных продуктов из кишечника: очистительная клизма
ежедневно, назначение внутрь неомицина по 1 г 4 раза в сутки или

канамицина по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или через зонд. В течение нескольких дней можно использовать также метронидазол по 0,2 г 4 раза в сутки [Sherlock Sh., 1989, и др.].

7. Ингаляция кислорода при гипоксии (РаОг №■* Ра).

8. Лечение кортикостероидными препаратами оценивается неоднозначно. Контролируемое лечение не выявляет благоприятных результатов. Тем не менее в повседневной практике эти препараты применяют при лечении МПН. Средние дозы — 300—800 мг пред-низолона парентерально.

Осложнения этого вида терапии: инфекционные процессы, эрозии желудка, острый панкреатит и др.

9. Большое количество относительно новых средств находит не
которое применение, хотя их лечебный эффект не получил доста
точного подтверждения в контролируемых опытах. К этим препа
ратам относятся фибронектин, бромкриптин (антагонист допамино-
вых рецепторов), простагландин Ег; интерферон; разветвленные
аминокислоты.

10. При наличии отека мозга ( «лечение синдрома Рейя») осу
ществляют инфузию 0,5—1 г/кг маннитола и гипервентиляцию (ин
тубация трахеи) со снижением РаСОг до 3,5х Ра (в интервале 5,0—
3,5), а также введение внутривенно маннитола из расчета 0,5—1 г/кг.

При отдельных видах МПН лечение существенно отличается от
типовых схем. ^х

Так, при синдроме Рейя В. A. Shauwitz (1980) основное внимание сосредоточил на борьбе с отеком головного мозга. В дальнейшем эту систему лечения применяли R. Williams (1986) и др. Авторы метода использовали постоянные внутривенные вливания фенобарбитала в дозе 3—10 мг/(кг*24 ч), морфин также внутривенно 0,1 мг/кг каждые 2 ч и дексаметазон 0,2 мг/кг каждые 6 ч. У большинства больных для борьбы с гиперкапнией производят интубацию трахеи и принудительную вентиляцию.

Большие дозы барбитуратов снижают внутричерепное давление, вызывая вазоконстрикцию мозговых сосудов и вторичное снижение церебрального метаболизма. Барбитураты предупреждают выход калия из клетки и подавляют активность свободных радикалов.

Благодаря такому лечению В. A. Shauwitz и соавт. добились выживания 93% заболевших. Следует отметить, что авторы применяли также раствор маннитола, а у ряда больных — прямой черепно-мозговой дренаж с помощью интравентрикулярно введенного катетера. Целесообразность применения морфина у этой группы больных некоторые исследователи оспаривают.

При отравлении большими дозами парацетамола рекомендуется внутривенно вводить ацетилцистеин из расчета 150 мг/кг в 5% растворе глюкозы (медленно, в течение 15 мин); спустя 4 ч — 50 мг/кг (также в 5% растворе глюкозы); спустя 16 ч — 100 мг/кг [Davis M., 1987, и др.].

При использовании ацетилцистеина внутрь первоначальная доза равна 140 мг/кг, затем — по 70 мг/кг каждые 4 ч, суммарно — 17 таких доз за 68 ч.

Другим средством, применяемым при парацетамоловом отравлении, является метионин, назначаемый по 2,5 г внутрь каждые 4 ч в течение 16 ч.

Лечение отравления большими дозами парацетамола эффективно лишь в тех случаях, когда терапия начата не позднее 10—15 ч от момента приема большой дозы анальгетика.

Для лечения отравления бледной поганкой используют главным образом тиоктовую (липоевую) кислоту по 50—100 мг внутривенно (в 5% растворе глюкозы) каждые 6 ч и бензил пенициллин также внутривенно из расчета 250 мг/(кг*сут).

Хроническая печеночная недостаточность. Хроническая печеночная недостаточность наблюдается в двух основных вариантах — хроническая печеночно-клеточная и хроническая портально-пече-ночная недостаточность. Практически у большинства больных наблюдаются элементы обоих вариантов недостаточности. Обычно правильнее говорить о преимущественно печеночно-клеточной или преимущественно портально-печеночной недостаточности.

Хроническая печеночно-клеточная недостаточность. Основы ее развития обсуждались выше. Главная особенность заключена в том, что масса функционирующей печени уменьшается постепенно. Как правило, субмассивных, а тем более массивных некрозов в печени нет. Параллельно идут процессы адаптации организма к сниженной функции печени. Но одновременно наблюдаются противоположно направленные процессы нарушения обмена веществ, связанные с длительным снижением функции печени. Если подобные процессы уравновешены, состояние больного остается относительно удовлетворительным. Если же преобладают нарушения обмена веществ, то появляются симптомы большой печеночной недостаточности. Важным рубежом в процессе декомпенсации, по нашим наблюдениям, оказывается уменьшение массы печени до 1100 г и менее. Если ее масса еще меньше, то возможно нарушение функции мозга и быстрое развитие энцефалопатии. В таких случаях непосредственная причина энцефалопатии часто неуловима. При большей массе печени внепеченочные факторы в развитии энцефалопатии проступают совершенно очевидно. Это кровотечения из желудочно-кишечного тракта, бактериальная инфекция (спонтанная бактериемия, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис, пневмония, урогенная инфекция и др.), сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, мозговой инсульт и др.), а также передозировка салурети-ческих средств.

Клиническая картина близка к той, которая наблюдается при МПН. Имеются и различия. У большинства больных не возникает яркой желтухи, нет выраженной тенденции к нарастанию геморрагического синдрома. Энцефалопатия обычно не имеет тенденции к быстрому прогрессированию.

В основном эти формы развиваются у больных с далеко зашедшими циррозами печени. В отличие от молниеносных форм печеночной недостаточности, как правило, резко снижены показатели холинэстеразы, альбумина, а у больных циррозом печени и хрони-

ческим активным гепатитом, кроме того, отчетливо повышена концентрация гамма-глобулина сыворотки крови. Принципы лечения в основном такие же, как и при МПН. Изредка применяются кортикостероидные препараты.

Хроническая портал ьно-печеночная недостаточность (портосистемная энцефалопатия, шун-товая кома). Непосредственные причины развития энцефалопатии те же, что и при хронической печеночно-клеточной недостаточности. К ним следует добавить употребление пищи с большим содержанием белка и пищевые токсикоинфекции. Необходимо подчеркнуть, что больной с мощными кавопортальными анастомозами особенно чувствителен к несвежей, бактериально загрязненной пище.

Как уже указывалось, в развитии этого вида гепатогенной энцефалопатии важнейшую роль играет «отключение», или шунтирование печени.

Наряду с уже перечисленными выше индикаторами шунтирования ( главу 2) важное значение придается эндотоксемии. Правда, до настоящего времени полностью не решен вопрос о влиянии эндотоксина кишечного происхождения на головной мозг. Эндотоксемии кишечного происхождения придается большое значение в развитии гипериммуноглобулинемии сыворотки кро*ви.

Наиболее глубоко изучены особенности развития «аммиачной комы». Развитие энцефалопатии с низким содержанием аммиака в сыворотке крови можно объяснить сдвигом кривой его диссоциации под влиянием изменения рН и увеличением содержания неионизи-рованных форм аммиака, легко проникающих через клеточные мембраны, включая гематоэнцефалический барьер [Capocaccia L. et al., 1988, и др.].

Труднее объяснить наблюдения за больными циррозом печени, у которых значительная гипераммонием и я не вызывала развития энцефалопатии. Правда, в этих случаях специально не определялись концентрации неионизированного аммиака. Главное патогенное (при развитии энцефалопатии) свойство аммиака заключается в том, что он нарушает энергетический метаболизм. Гипераммониемия сопровождается снижением концентрации глутаминовой кислоты — передатчика нервного импульса — и увеличением количества глута-мина. L. James и соавт. (1979), Н. Herlund и соавт. (1980) и другие исследователи считают, что появление гипераммониемии способствует развитию гиперглюкагонемии, а это в свою очередь — вторичной гиперинсулинемии. Далее происходит активация процессов распада белка (катаболизм) мышечной ткани. Катаболические процессы вызывают большой выброс ароматических аминокислот в кровь. Одновременно гиперинсулинемия стимулирует ассимиляцию аминокислот с разветвленной цепью. Снижение концентрации этих аминокислот способствует нарастанию гипераммониемии. Увеличение концентрации ароматических аминокислот, в первую очередь фенилаланина, тормозит переход тирозина в нормальные нейро-трансмиттеры — допамин и норадреналин.

Накопление триптофана ведет к увеличению содержания серо-

тонина и к блоку нейротрансмиттеров. Сочетание гипераммониемии и блокады нейротрансмиттеров особенно опасно в отношении развития энцефалопатии.

Клинические проявления одной из форм гепатогенной энцефалопатии — рецидивирующей гипнаргии — отличаются определенным своеобразием. Обычно при данной форме комы резкого усиления желтухи не наблюдается, а большинство функциональных проб печени не меняется. Из биохимических показателей, используемых в практике, заметно нарастает лишь содержание аммиака в сыворотке крови. При осмотре нередко видны признаки, близкие к явлениям паркинсонизма: амимия, более или менее выраженное дрожание рук, хлопающий тремор. Периодически возникают сопорозные состояния, не достигающие обычно глубокой комы, с потерей ориентировки, оглушенностью, неправильным поведением. При гепатогенных энцефалопатиях — портально-печеночной недостаточности, болезни Вильсона—Коновалова, синдроме Криглера—Найяра имеются признаки поражения подкорковых ядер головного мозга, Повреждающие агенты, по-видимому, различны: токсичные вещества из кишечника, поступающие в общий кровоток, минуя печень, в первом случае, металлоп роте иды — во втором, неконъюгированный билирубин — в третьем. Однако общие, пока не известные механизмы нарушений «выбирают» одну цель — подкорковые ядра головного мозга.

Среди 103 больных циррозом печени, у которых мы наблюдали портально-печеночную недостаточность, можно было выделить. 3 группы.

Первая группа — 91 больной с активными, далеко зашедшими формами цирроза. Связь энцефалопатии с заболеванием печени была очевидной. У небольшого числа больных комы повторялись многократно. Сравнительно нетрудно это состояние удавалось корригировать.

Вторая группа — 7 больных с наложенными кавопортальными анастомозами. Состояние этих больных было тяжелым главным образом вследствие выраженного паркинсонизма. Один больной даже не мог самостоятельно есть.

Кома у больных этой группы хуже поддавалась лечению, чем у больных первой группы.

Третья группа — 5 больных со своеобразной гепатогенной энцефалопатией (длительность наблюдения 5—20 лет). Все больные страдали циррозом печени и сахарным диабетом, диагностированными задолго до развития комы.

У всех больных выявлены асцит и гипераммониемия. В период комы гипергликемия не нарастала; более того, у одного больного мозговые нарушения углублялись при некотором снижении содержания глюкозы в сыворотке крови (7,8—8,85 мкмоль/л) и аммиака (57—64 мкмоль/л).

При вскрытии в 4 из 5 случаев отмечены лишь умеренные атеросклеротические изменения сосудов головного мозга, но в 3 случаях был резко выражен атеросклероз брюшной части аорты.

Больные в период комы напоминали глубоко и спокойно спящих людей. Это позволило охарактеризовать их состояние как гипнаргию, а этот вид печеночной недостаточности — как затяжную рецидивирующую гепатогенную гипнаргию. Сахарный диабет у всех больных дает основание предполагать, что гипнаргия — вариант амми-ачно-глюкагоновой комы.

У всех больных с портально-печеночной недостаточностью энцефалопатия развивалась при повышении концентрации аммиака в сыворотке крови более 107 мкмоль/л.

Остальные функциональные пробы были изменены различно. Это определялось активностью и стадией цирроза печени.

Принципы лечения близки к используемым в лечении МПН. И все же имеются некоторые особенности.

Больные должны быть помещены в отделение (палату) интенсивной терапии; режим — постельный. Необходимо поддерживать постоянство электролитного состава и рН сыворотки крови. Рекомендуется резкое ограничение употребления белка в пищу (чаще до 20—40 г/сут). Преимущество оказывается растительному белку, так как он является худшим продуцентом аммиака, чем животный белок, в его состав входит меньше метионина и ароматических аминокислот; кроме того, растительный белок обладает большим послабляющим действием, чем животный. При восстановлении функции головного мозга количество белка целесообразно доводить до 60 г/сут.

Применяются также мероприятия по уменьшению всасывания токсичных продуктов из кишечника. Наряду с очистительными клизмами и антибиотиками рекомендуется также лактулоза или лактиол. Прием этих синтетических дисахаридов способствует снижению фекального рН, подавлению жизнедеятельности ряда микробов, особенно бактериоидов — главных продуцентов аммиака. Лактулозу применяют в смеси с галактозой и лактозой в виде сиропа по 10—30 мл 3 раза в день. Побочные действия —- метеоризм, понос, боли в кишечнике; препарат противопоказан при сахарном диабете. Выпускается под названием «порталак» и «нор-маза» (Италия).

Лактиол — представитель новой генерации искусственных дисахаридов (бета-галактозидсорбитол), препарат эффективнее лакту-лозы. Применяется по 10 г 3 раза в день.

Из других средств для лечения МПН ранее широко использовали леводопу. Небольшая эффективность и повреждающее желудок действие ограничили применение этого препарата.

Хроническая печеночно-клеточная недостаточность в стадии выраженного обострен и я . Выраженное обострение хронической печеночно-клеточной недостаточности наблюдалось в основном у больных острым алкогольным гепатитом и злокачественными опухолями печени.

По патогенезу и клинической картине эта патология близка к МПН, однако субмассивные некрозы печени возникают не всегда. Заболевание развивается на фоне хронического поражения печени.

У большинства больных желтуха нерезко выражена; асцит и отеки развиваются намного чаще, чем при МПН.

Особенности течения заболевания — ниже в разделе «Острый алкогольный гепатит и опухоль печени». Лечение больных острым алкогольным гепатитом такое же, как и больных МПН.

Лечение опухолей печени — ниже.

Хроническая портально-печеночна я недостаточность в стадии выраженного обострения. Такое обострение наиболее часто наблюдается у больных циррозом печени, реже — у больных с опухолями печени.

Патогенез и клинические особенности описаны в разделе хронической печеночно-портальной недостаточности. Однако при этой патологии имеется некоторое своеобразие процесса. Так, среди больных циррозом печени преобладали больные малоактивными формами, причем первая атака энцефалопатии развертывалась, как правило, на фоне ранее не распознанного цирроза печени. Позднее удавалось выяснить, что кома развилась после употребления обильной белковой пищи, начинающейся пищевой токсикоинфекции или употребления алкоголя. Выявлялись и более редкие причины, такие как злоупотребление бананами или клубникой. Коматозные состояния развивались быстро. Часть больных были подобраны на улице бригадами «скорой помощи» в бессознательном состоянии. На первом этапе медицинского наблюдения возникали диагностические сомнения в отношении возможности острых сосудистых нарушений и опухоли головного мозга. Нередко больных госпитализировали вначале в неврологическое отделение. Несоответствие выраженности общемозговых явлений (кома) и скудной очаговой симптоматики заставляло усомниться в правильности первоначального диагноза. Субиктеричность склер, уплотнение печени, нередко небольшой асцит и спленомегалия были показаниями для исследования функциональных проб печени.

У большинства больных выявлялись умеренные гипераминотранс-фераземия и гипербилирубинемия, отчетливая гипергаммаглобули-немия и снижение протромбинового индекса и содержания холин-эстеразы в сыворотке крови. Тщательный анализ лабораторных и клинических данных позволял выявить картину цирроза печени и расценить энцефалопатию как гепатогенную.

Лечение такое же, как при хронической портально-печеночной недостаточности ( выше).

Сочетанные формы большой печеночной недо статочности. К сочетанным формам относятся заболевания, при которых большая печеночная недостаточность сочетается с недостаточностью функций других органов (почки, поджелудочная железа) либо возникает на фоне тяжелых поражений других органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой.

Недостаточность функций «шоковой пече-н и». Функционирование печени зависит от адекватности кровоснабжения.

Различают три вида «шоковой печени»: 1) относительно изолиро-

ванное поражение печени; 2) сочетанное поражение печени и почек; 3) сочетанное поражение печени, почек и поджелудочной железы. Остановимся на относительно изолированных поражениях печени.

Клиническая картина недостаточности функций «шоковой печени» довольно скудна. На первый план выступает многообразная симптоматика шока. Можно отметить некоторые характерные особенности «шоковой печени». Во-первых, нередко наблюдается несоответствие тяжести состояния больного относительно удовлетворительному периферическому кровообращению: пульс лучше, а артериальное давление выше, чем можно было бы ожидать («необъяснимая» торпидность шока). Во-вторых, более выражены, а иногда более длительны нарушения сознания. В случаях с летальным исходом у больных за 16—18 ч до смерти развивается сопорозное состояние, а за 6—8 ч — глубокая кома II—III стадии. Даже в этих наиболее тяжелых случаях болезни нарушения сознания как бы опережают падение пульса. Все другие признаки: субиктеричность склер, иногда легкую желтуху, увеличение печени, нередкие тошноту и рвоту — трудно выделить из клинической картины собственно шока.

Лабораторная характетика недостаточности функций «шоковой печени» скудная. В легких случаях отмечаются умеренная ги-пербилирубинемия (до 23,7—59,9 мкмоль/л) за счет неконъюгиро-ванного билирубина, в более тяжелых — за счет приблизительно равных количеств конъюгироваиного и неконъюгированного билирубина. Иногда развивается достаточно яркая желтуха с гиперби-лирубинемией (85,5—119,7 мкмоль/л). Наблюдается гиперуробили-нурия. При инфаркте миокарда повышение активности аминотранс-фераз сохраняется и после снижения активности креатининфосфо-киназы, т. е. имеются основания предполагать печеночное происхождение затяжной гиперферментемии. Умеренно и непостоянно повышена активность ГГТФ и ЩФ. Постоянно и значительно (в 5—10 раз и более по сравнению с нормой) повышена активность ГлДГ, что делает этот фермент диагностически ценным в распознавании центридольковых некрозов печени. Содержание аммиака в сыворотке крови умеренно повышено (89,2—103,6 мкмоль/л), но при тяжелых шоковых состояних мы наблюдали увеличение этого показателя до 143—212,2 мкмоль/л.

Если шоковое состояние затягивается (например, при ожогах, травме печени, инфаркте миокарда и т. д.), то отмечается заметное снижение активности холинэстеразы, протромбинового индекса, особенно концентрации холестерина, на электрофореграмме появляются белковые сдвиги в виде гипоальбуминемии и гиперальфа-глобули-немии (в частности, нарастает фракция альфа-2-глобулина). Характерно также значительное снижение показателя сулемовой пробы через 5—15 дней после шока.

Для функциональной недостаточности «шоковой печени» типичны высокая активность ГлДГ в остром периоде, увеличение концентрации холестерина и снижение показателя сулемовой пробы в подостром периоде.

В лечении главную роль играет рациональная терапия основного заболевания. Особое внимание уделяется мероприятиям по стабилизации электролитного состава и рН сыворотки крови, а также содержанию глюкозы и насыщению кислородом крови.

Псченочно-электролитная (минеральная) недостаточность, минеральная, или псевдопеченочная «фальшивая», кома [Kalk H., 1958] не является специфичной для заболевания печени. Вследствие резкого нарушения электролитного состава крови кома возникает при заболеваниях печени особенно часто, так как церебротоксическое действие электролитных нарушений потенцируется снижением функции печени. Наряду с этим электролитные нарушения часто возникают при поражениях печени и могут вызывать кому.

При печеночно-электролитной недостаточности отсутствует или слабо выражен «печеночный запах» изо рта; периода возбуждения обычно нет, мало изменены функциональные пробы печени по сравнению с исходными данными. Содержание калия в сыворотке крови обычно снижено до 2,9—1,8 мкмоль/л. Значительно выражены тахикардия, гипотония. Довольно типичны электрокардиографические данные — удлинение интервалов Q—Т и особенно S—/.

Во время гипокалиемической комы исподволь может развиться парез кишечника. Нередко он распознается лишь в период развития непроходимости кишечника, когда возникает вопрос об оперативном вмешательстве, которое часто заканчивается неблагоприятно. Нарушение сознания соответствует I или реже II стадии комы.

Сочетанное поражение печени и почек выявляется достаточно часто (печеночно-почечная недостаточность). Одновременное поражение обоих органов наблюдается при лептоспирозе, желтой лихорадке, синдроме Рейя и др., а также при ряде других заболеваний (саркоидоз, амилоидоз, эклампсия).

При первичном билиарном циррозе на фоне иммунокомплексной патологии иногда наблюдается гломерулонефрит. У вирусоносителей гепатита В, а иногда и в острой стадии этой болезни развивается мембранозный гломерулонефрит. Кроме того, может также развиться нодозный периартериит, а также системная красная волчанка, которые протекают нередко с одновременным поражением почек.

У больных сепсисом, при гиповолемии или диссеминированном внутосудистом свертывании (ДВС-синдром) наряду с поражением печени развивается острая канальцево-интерстициальная нефропа-тия [Ring-Larsen U., 1986, и др.]. В практике гепатолога это заболевание играет важную роль при решении вопроса об оперативном лечении больного с обтурационной желтухой. Тем не менее в большинстве случаев адекватная гидратация и терапия антибиотиками позволяют избежать развития этой формы нефропатии в послеоперационном периоде.

Карцинома почек может вызвать развитие распространенных и фокальных стеатозов, а также фокальных некрозов печени. Они исчезают после удаления опухоли почек.

Почти у трети больных с прогрессирующими хроническими заболеваниями печени нарушается ацидофикация мочи. У больший-

ства из них она протекает со скудными клиническими симптомами и лишь изредка с почечной недостаточностью.

Все эти сочетанные поражения печени и почек Conn (1973) обозначил как «псевдопеченочно-почечный синдром», подчеркивая свое сомнение о прямой роли печени в развитии поражения почек при перечисленных заболеваниях и состояниях. В противовес вышеупомянутым печеночно-почечным поражениям выступает так называемая печеночная нефропатия.

Эта форма нефропатии описана давно [Hecker R., Sherlock Sh., 1956]. Авторы отмечали развитие почечной недостаточности и электролитного дисбаланса на фоне печеночной недостаточности.

Многолетние исследования [Epstein M. et а!., 1970; Ring-Larsen H., 1986, и др. ] дают основание охарактеризовать это заболевание.

Обычно речь идет об активном циррозе печени или вирусном или лекарственном поражении печени с развитием острой печеночной недостаточности.

На фоне большой печеночной недостаточности происходят значительные изменения системного кровообращения. Повышение содержания в сыворотке крови тирамина, тирозина и октопамина подавляет оксидативный метаболизм и вызывает периферическую вазодилатацию.

Эти изменения особенно выражены при холемии.

Одновременно увеличиваются концентрации плазменных тром-боксанов Вг и Аг и падает синтез вазодилатирующих простагландинов (PgE, PgE₂, Pgh), возможно, играющих важную роль в развитии печеночной нефропатии [Zisper P., et al., 1983, и др.].

Повышается концентрация вазоактивных интестинальных пептидов. Повышение количества субстанции Р (сосудорасширяющий фактор) сочетается с повышением концентраций норадреналина и адреналина.

Таким образом, глубокое нарушение функций печени ведет к нарушению метаболизма эндогенных и экзогенных вазодилататор-ных и вазоконстрикторных субстанций, что и определяет кардио-васкулярные изменения, характерные для тяжелых заболеваний печени [Bihari J. et al., 1986, и др.].

Эти изменения в большинстве случаев заключаются в увеличении объема плазмы крови, минутного и ударного объема. Периферическое сопротивление снижено. Артериальное давление, как правило, несколько снижено по сравнению с обычным для данного индивидуума. На фоне этих нарушений общего кровообращения развивается ре-нальная вазоконстрикция. Снижается перфузия почек, особенно ее кортикальных отделов, тогда как кровоснабжение медуллярных отделов сохраняется.

Таким путем развивается печеночная нефропатия. Для этого заболевания характерно снижение клубочковой фильтрации при сохраненной функции канальцев. Специфических морфологических изменений почек не регистрируется. Почки от подобных больных можно использовать для пересадок при условии, что реципиент не имеет заболеваний печени. Этот факт любил подчеркивать Е. М. Тареев.

При обследовании больного с печеночной нефропатией выявляются гипонатриемия, снижение экскреции натрия, повышение ос-молярности мочи, содержания креатинина и мочевины сыворотки крови. В терминальной стадии заболевания развиваются олигурия, ацидоз, гиперкалиемия.

В целом в терминальной стадии цирроза печени, а также при МПН у 50—70% больных одновременно выявляется почечная недостаточность. Среди причин почечной недостаточности в первую очередь необходимо отметить печеночную нефропатию. За ней следует острая тубулоинтерстициальная нефропатия, встречающаяся в 2—3 раза реже. Приводим их дифференциально-диагностические признаки (табл. 4).

Лечение малоэффективно. Главные усилия следует направить на предотвращение развитие печеночной нефропатии: исключение не-фротоксических лекарств, нестероидных противовоспалительных средств, борьба с желудочно-кишечными кровотечениями, сепсисом, артериальной гипотензией, рвотой, диареей.

В качестве лечебных средств рекомендуются коррекция объема плазмы, переливания альбумина, реинфузия асцитической жидкости. При МПН применяется также гемодиализ.

Мы наблюдали 21 больного с печеночно-почечно-панкреатиче-ской недостаточностью; у 6 больных эта патология развилась вследствие инфаркта миокарда, у 6 — ожоговой травмы, у 5 — после тяжелых операций, у 4 — в результате других заболеваний. Только у 6 из 21 больного ранее наблюдалось легкое течение сахарного диабета.

В происхождении печеночно-почечно-панкреатической недостаточности наряду с факторами, рассмотренными в разделе о печеночной нефропатии, большую роль играют колебания осмотического давления плазмы крови. У больных с клинической картиной, близкой к симптоматике такой недостаточности, страдающих инфарктом миокарда, осмолярность сыворотки крови равна 462—393 мосмоль/л (норма 290—310 мосмоль/л). При необычно высокой гипергликемии (78—83 ммоль/л) явный кетоацидоз отсутствовал. Главная роль принадлежит выраженному повреждению клеток печени, которые

перестают производить кетоновые тела. Частой причиной резкого снижения функции печени является гипоксия, а также эксикоз.

Клиническая картина и функциональные характетики печени близки к таковым при «шоковой печени». Довольно однотипные сдвиги показателей и гепатодепрессии сочетаются с отчетливым повышением содержания азота мочевины и креатинина в сыворотке крови. У большинства больных повышена активность амилазы сыворотки крови.

Совершенно необычны нарушения углеводного обмена (табл. 5).

При морфологическом исследовании поджелудочной железы отмечается выраженный отек (серозный панкреатит) со значительными изменениями клеток лангергансовых островков.

Основное внимание при лечении этой формы должно быть направлено на терапию основного заболевания. Кроме того, важна коррекция гиперосмолярных состояний и гипергликемий.

В заключение следует отметить, что выделение различных форм большой печеночной недостаточности открывает путь к дифференцированной терапии. Такой подход позволяет снизить летальность при различных видах печеночной комы.