Холестаз (застой желчи, затруднение выделения желчи) не яв ляется аналогом желтухи, так как иногда наблюдается диссоциированный холестаз, при котором выделения билирубина нет и желтуха не развивается.
Под холестазом понимают недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Синдром холестаза наблюдается при многих гепатобилиарных заболеваниях. Вместе с тем морфологические и функциональные изменения, характерные для холестаза, могут наблюдаться при поражениях многих других органов.
Холестаз может быть обусловлен нарушениями на различных участках гепатобилиарной системы: на уровне гепатоцитов, интра-лобулярной и экстралобулярной области интра- и экстрапеченочных желчных ходов до большого дуоденального сосочка.
Морфологическим проявлением холестаза является накопление желчных пигментов в гепатоцитах и (или) желчных протоках.
Формы холестаза: парциальный холестаз характеризу ется уменьшением объема секретируемой желчи; диссоциированный холестаз связан с задержкой только отдельных компонентов желчи. Например, при синдроме Дабина—Джонсона задерживается только конъюгированный билирубин. На ранних ста диях первичного недеструктивного холангита в сыворотке крови повышается содержание только желчных кислот и щелочной фос-фатазы, в то время как билирубин, холестерин, фосфолипиды еще выделяются нормально; тотальный холестаз характеризуется отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Этиология, патогенез. Внутрипеченочный холе-стаз. Современные представления о механизме холестаза тесно связаны с рассмотрением его морфологических уровней. За начальный уровень холестаза принимают измененные органеллы печеночной клетки, в частности гладкий эндоплазматический ретикулум или группу органелл гепатоцита, называемых «желчесекреторным аппаратом». Протоки желчного тракта признают конечным уровнем внутрипеченочного холестаза.
Синдром интралобулярного холестаза может на блюдаться при всех заболеваниях, связанных с повреждением паренхиматозных клеток печени: гепатитах (вирусных, алко гольных, лекарственных, токсических); холестазах беременных, заболеваниях с дефектами клеточных органелл и ферментных систем, которые ведают образованием и экскрецией желчных субстанций.
Экстралобулярный холестаз наблюдается при обструк-тивно-воспалительном процессе в портальных полях: гранулемато-зах, инфильтративно-воспалительных или неопластических процессах в портальных полях с деструкцией дуктул (первичный билиар-ный цирроз, болезнь Кароли, саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз и др.).
Комбинированный интра- и экстрапеченочный холестаз развивается при вторичном склерозирующем холангите (частная форма холестаза при камнях протоков и их стриктурах); интрапеченочном перихолангите у больных первичным склерозирующим холангитом; хроническом деструктивном холангите у больных первичным били-арным циррозом, неспецифическим язвенным колитом. Для этой формы холестаза при гистологическом исследовании характерна изолированная инфильтрация портальных полей, а также деструкция желчных ходов.
Основной причиной внутрипеченочного холестаза, по-видимому, является нарушение образования желчных кислот из холестерина в гладком эндоплазматическом ретикулуме с задержкой их выде ления. При этом повреждается структура желчной мицеллы, определяющая циркуляцию желчи.
Другой вероятной причиной внутрипеченочного холестаза может быть нарушение проницаемости желчных капилляров (каналикул). Вследствие повышенной проницаемости теряется много жидкости, что способствует сгущению желчи. Просачивание белка из клетки в желчь (альбуминохолия) значительно повышает вязкость желчи. Это приводит к образованию желчных тромбов. Регургитация желчи и альбуминохолия объясняют развитие внутрипеченочного холестаза вирусной, медикаментозной, гормональной этиологии — подострых и острых форм холестаза.
Затруднение оттока желчи может вести к повышенной анаболической активности гепатоцитов, обусловленной прерыванием пече-ночно-кишечной циркуляции компонентов желчи, в первую очередь желчных кислот, холестерина. Синтез последних саморегулируется, поэтому холестаз приводит к усилению их образования в гепатоците,
причем одновременно нарастает синтез фосфолипидов и транспортных белков.
Установлена важная роль клеточных иммунных реакций в развитии холестаза при первичном билиарном цирроье, саркоидозе.
Внепеченочный холестаз. В основе внепеченочного холестаза лежит нарушение оттока желчи, вызванное механическими факторами. Препятствие оттоку желчи находится в области крупных внутри- или (и) внепеченочных желчных ходов и может быть установлено с помощью ультразвукового, компьютерного или рентгенологического исследования.
Внепеченочный холестаз (частичный или полный) в большинстве случаев практически тождествен подпеченочной желтухе.
Основным клиническим проявлением синдрома холестаза, как внутри-, так и внепеченочного, является зуд кожи, ахоличный стул, моча темно-коричневого цвета. Другие симптомы (болевой, диспепсический, похудание) обусловлены основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.
Биохимические проявления синдрома холестаза связаны с повышением содержания в сыворотке крови компонентов желчи — холестерина, фосфолипидов, /3-липопротеидов, билирубина, желчных кислот и активности ферментов, являющихся маркерами холестаза: ЩФ, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, ГГТП.
Диагностика. При установлении клинико-биохимического синдрома холестаза необходимо ответить на следующие основные вопросы: 1) находится ли препятствие в крупных желчных ходах с частичной или полной обструкцией, и соответственно необходимо ли хирургическое или фибродуоденоскопическое исследование? 2) имеется ли заболевание печени или (и) холангиолитической системы и какое?
Главная страница --> 