Желтуха — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер.
Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. В течение многих лет
наиболее распространенным было выделение гемолитической паренхиматозной и механической желтухи.
В настоящее время обычно различают надпеченочную, печеночную (внутрипеченочную) и подпеченочную желтуху.
Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению.
Печеночная желтуха имеет в своей основе изолированное или комбинированное нарушение захвата, связывания и выделения билирубина из клеток печени, а также его регургитацию в синусоиды.
Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением продвижения билирубина — компонента желчи — через вне-печеночные желчные протоки.
Диагностика. Осмотр производят днем или при лампе дневного света. Лучше всего желтушное окрашивание обнаруживается в конъюнктиве глаз, а также на слизистой оболочке мягкого неба или губ. Бледность, сопровождающая анемию, может наблюдаться при гемолизе. Обращают внимание на ксантелазмы и ксантомы, следы расчетов, гиперпигментацию кожи, а также внепеченочные знаки («сосудистые звездочки», пальмарная эритема, «малиновый язык»). Важным симптомом является увеличение печени. Болезненность при пальпации свойственна острым воспалительным процессам. При хронических заболеваниях печени болезненность органа при пальпации появляется в периоды его активности, поединения холан-гита, гнойных осложнений. Гепатомегалия при заболеваниях печени обычно сочетается с увеличением селезенки. В этих случаях консистенция обоих органов чаще плотная, особенно при циррозе и раке печени, величина органов колеблется в зависимости от стадии заболевания и не отражает тяжести процесса.
Спленомегалия при отсутствии гепатомегалии нередко указывает ^иа гемолитическую желтуху. При длительной обструктивной желтухе может выявляться увеличенная селезенка как проявление вторичного билиарного цирроза. Увеличение селезенки иногда наблюдается при раке тела и хвоста поджелудочной железы вследствие сдавливания опухолью селезеночной вены.
Пальпирующийся, гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой чаще всего указывает на обструкцию желчного протока опухолью (симптом Курвуазье), но он может быть и при камне общего желчного протока.
Цвет мочи и кала — важный диагностический признак. Темная Окраска мочи и светлая окраска кала наблюдается при внутрипе-ченочной и подпеченочной формах желтухи.
УЗИ в большинстве случаев позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, гепатомегалию с диффузными или очаговыми изменениями, расширение желчных протоков. Осмотр поджелудочной железы дает возможность установить или заподозрить какую-либо патологию. В таких случаях необходимо провести повторное УЗИ при более тщательной подготовке.
Расширенные внутрипеченочные протоки визуализируются как звездчатая структура, как бы сходящаяся в области ворот печени;
они имеют извитой ход, и на периферии органа их число значительно превышает число сосудистых образований. Ранним признаком расширения ^желчных протоков является удвоение их просвета; при этом диаметр общего желчного протока может достигать диаметра просвета портальной вены. Расширение внутрипеченочных протоков свидетельствует о внутрипеченочной билиарной гипертензии и указывает на механический характер желтухи. Последующий осмотр общего желчного протока позволяет определить уровень обструкции: высокий — в области ворот печени; низкий — у места впадения протока в двенадцатиперстную кишку. В большинстве случаев при низком уровне закупорки протока удается определить характер предполагаемой патологии: холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль или стриктура самого протока. При высоком уровне обструкции расширение внутрипеченочных желчных протоков не сопровождается расширением общего желчного протока. В этих случаях УЗИ позволяет выявить наиболее вероятную причину блока — рак желчного пузыря или околопузырный абсцесс [Соколов Л. К., Минушкин О. Н. и др., 1987].
КТ располагает большими диагностическими возможностями в разграничении подпеченочной и печеночной форм желтухи. Неизмененные внутрипеченочные желчные протоки без внутривенного введения контрастных веществ с помощью этого метода не визуализируются. При нарушении оттока желчи благодаря КТ выявляется расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков. Причем изменения фиксируются без введения контрастного вещества, что особенно важно при механической желтухе. КТ в большинстве случаев позволяет определить уровень обтурации, а у части больных установить ее причину — холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, увеличение лимфатических узлов печени и др. В сложных случаях применяется целенаправленная диагностическая прицельная пункционная биопсия органов брюшной полости, осуществляемая под контролем КТ. Пункционная биопсия печени имеет важное значение при выяснении причин печеночной желтухи.
Лапароскопия играет важную роль при проведении дифференциальной диагностики печеночной и подпеченочной форм желтухи. В отдельных случаях только с помощью лапароскопии удается определить уровень и характер обтурации. Для решения этого вопроса большое значение имеет визуализация изменений желчного пузыря. Трудности диагностики заключаются в интерпретации выявляемых при лапароскопии изменений. Эффективность лапароскопической диагностики может быть повышена благодаря использованию таких рентгеноконтрастных методов, как лапароскопическая холецистохо-лангиография.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (заполнение через хлорвиниловый зонд контрастным веществом панкреатического и общего желчного протоков) играет важную роль при проведении дифференциальной диагностики печеночной и подпеченочной форм желтухи и решающую — в выявлении причин подпеченочной желтухи. Исследование дает возможность определить уровень и причины обтурации желчных путей и степень расширения общего желчного протока, установить характер поражения большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК) и поджелудочной железы. С помощью этого метода диагностируют холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха и БСДК, рак головки поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных протоков, рак БСДК, перихоле-дохеальный лимфаденит.
В терапевтической практике ретроградная панкреатохолангио-графия является методом выбора для исследования желчевыводящей системы у больных с желтухой.
Чрескожная гепатохолангиография применяется при интенсивной и длительной желтухе, когда обоснованно предполагается механическая обтурация желчных путей. Исследование дает возможность получить рентгенологическую картину «желчного дерева», установить уровень и по возможности причину обтурации. Опасным осложнением являются истечение желчи в брюшную полость и кровотечение. Ввиду этого чрескожная холангиография проводится на заключительном этапе дооперационного обследования с переходом при необходимости от обследования к операции. Исследование легче провести при резком расширении протоков, которое обычно характерно для опухолевой обтурации внепеченочных желчных путей. Особое значение имеет чрескожная гепатохолангиография в хирургии рубцовых стриктур магистральных желчных протоков.
Дифференциальная диагностика. Надпеченочная желтуха прак тически всегда обусловлена внутосудистым или внутриклеточным гемолизом. Основным этиологическим фактором надпеченочной желтухи являются наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом (пернициозная анемия, эритропо-этическая порфирия, первичная шунтовая гипербилирубинемия). Другими редкими причинами увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гематомы (например, расслаивающая аневризма аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца при протезировании клапанов сердца. При надпеченочной желтухе в крови увеличено содержание непрямого (несвязанного) билирубина, хотя печень ме-таболизирует значительно большее, чем в норме, количество свободного пигмента. При массивном гемолизе гепатоцит не может экскретировать весь захваченный билирубин, вследствие чего в кровь возвращается и связанный пигмент. Содержание билирубина в сыворотке крови вне кризов не превышает 34—50 мкмоль/л (2— 3 мг%), а в периоды кризов резко возрастает. Билирубин в моче не обнаруживается. Содержание уробилиноидов в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.
Клиническое значение имеет разграничение гемолитических анемий и печеночной желтухи.
Гемолитические анемии обладают рядом общих симптомов, позволяющих отличить их от других видов желтух. К ним относятся: 1) умеренная желтушность склер и кожи наряду с более
или менее выраженной бледностью и главное — с анемией; 2) различная степень увеличения селезенки; 3) обычная или более темная окраска кала; 4) увеличение числа ретикулоцитов в крови и усиленный костномозговой эритропоэз.
Наиболее достоверно о наличии гемолиза позволяет судить установление укороченной продолжительности жизни эритроцитов с Сг. В зависимости от интенсивности гемолиза, а также от разрушения эритроцитов преимущественно в сосудистом русле или в клетках ретикулогистиоцитарной системы (система фагоцитирую щих макрофагов) клинические признаки гемолитических желтух различаются. При внутосудистом гемолизе отличительными симптомами являются повышение содержания свободного гемоглобина в плазме крови, гемоглобинурия и гемосидеринурия. Выделяют две большие группы гемолитических анемий — наследственные и приобретенные. Большая часть наследственных гемолитических анемий протекает с клеточным гемолизом (наследственный микросфероци-тоз, гемоглобинопатии).
Приобретенные гемолитические желтухи как в случае аутоиммунного гемолиза, так и при воздействии инфекций и гемолитиче ских ядов развиваются вследствие распада нормальных эритроцитов. Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее часто встречаются аутоиммунные. При этих формах анемий антитела вырабатываются против антигенов собственных неизмененных эритроцитов. В зависимости от направленности антител выделяют аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови и эритрокариоцитов костного мозга.
По этиологическому признаку выделяют идиопатическую и симптоматическую формы аутоиммунной гемолитической анемии. Последняя осложняет течение хронического лимфолейкоза, миелофиб-роза, лимфогранулематоза, миеломной болезни, системной красной волчанки, хронического активного гепатита.
По серологическому признаку различают анемии, вызванные неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, с полными Холодовыми агглютининами, с Холодовыми двухфазными гемолизинами. Гемолизиновые формы аутоиммунных гемолитических анемий протекают с признаками внутосудистого гемолиза.
Аутоиммунные гемолитические анемии, вызванные неполными тепловыми агглютининами, являются основной причиной аутоиммунной желтухи. Они отличаются сходной клинической симптоматикой независимо от формы. Характерно острое и подострое начало болезни на фоне полного благополучия: появляются слабость, боли в пояснице, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, часто лихорадка. Очень быстро развивается желтуха, которая ошибочно расценивается как острый вирусный гепатит. При подостром течении развитию желтухи предшествуют артралгии, боли в животе, суб-фебрильная температура. Более чем у половины больных отмечается спленомегалия. Значительное увеличение печени и селезенки на блюдается при симптоматических формах. Критериями достоверного диагноза являются положительные результаты пробы Кумбса и аг-
регатгемагглютинационной пробы. В клинической практике при гемолитической желтухе чаще всего дифференциальную диагностику следует проводить между различными формами аутоиммунных гемолитических анемий и наследственным микросфероцитозом.
Печеночная (внутрипеченочная) желтуха харак теризуется изолированными или комбинированными нарушениями захвата, связывания и экскреции билирубина из клеток печени, а также регургитацией его. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и ферменто-патическую.
Печеночная желтуха является одним из самых частых синдромов острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, леп-тоспирозе, токсических, лекарственных, алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозах, гепатоцеллю-лярном раке. Основное значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости или целостности мембран гепатоцитов с выходом билирубинглюкуронида в синусоиды, а затем в кровяное русло.
Характерно умеренное или резкое повышение содержания общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции. В моче выявляют билирубин, повышенное количество уробилиноидов за счет уробилиногена при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.
Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи, наличием внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), равномерным увеличе нием печени, плотность которой зависит от давности заболевания, признаками печеночно-клеточной недостаточности (геморрагии, преходящая энцефалопатия и др.). Часто отмечается увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени наряду с желтухой выявляют симптомы портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженную венозную сеть в области передней брюшной стенки, асцит. При биохимическом исследовании наряду с гипербилирубинемией обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов: повышение активности внутриклеточных ферментов — АлАТ и АсАТ, ГДГ, ЛДГ; гипер-ферремию. Изменение белкового обмена выражается диспротеине-мией с гипергаммаглобулинемией, повышением показателей тимоловой пробы, снижением сулемовой пробы и снижением синтети ческой функции гепатоцитов — гипоальбуминемией, снижением протромбинового комплекса и активности других ферментов свертывающей системы крови, гипохолестеринемией, снижением активности холинэстеразы сыворотки.
Холестатич еская желтуха (в ну трипеченочный холестаз) обусловлена нарушением формирования желчной мицеллы и нарушением экскреции желчи непосредственно из гепато-цита или внутрипеченочных желчных ходов. Внутрипеченочный холестаз протекает с повышением в сыворотке крови как связанного, так и свободного билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой снижено или отсутствует. Выявляется характерный кли-нико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза — щелочной фосфатазы, гаммаглу-тамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5' -нуклеотидазы; желчных кислот, холестерина. Холестатическая желтуха часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах (воздействие аминазина, анаболических стероидов, андрогенов), холестатической форме острого вирусного гепатита, токсических повреждениях, первичном билиарном циррозе печени. Редкие формы внутрипеченоч-ного холестаза представлены первичным склерозирующим холаиги-том, идиопатическим доброкачественным рецидивирующим холеста-зом (синдром Саммерскилла); болезнью Кароли (врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков), холестазом беременных. Кроме того, внутрипеченочный холестаз может быть при сепсисе и тяжелых острых бактериальных инфекциях, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе.
Ферментопатические печеночные желтухи
( «Пигментные гепатозы») обусловлены недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипечеиочного обмена билирубина. Основными заболеваниями являются синдромы Жильбера, Криглера— Наджара (II типа), некоторые виды лекарственной желтухи с не-конъюгированной гипербилирубииемией; синдромы Дабина—Джонса и Ротора ( 4.1).
Подпеченочиая (механическая) желтуха развива ется при наличии препятствий току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Для механической желтухи характерно повышение в сыворотке крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени — свободного. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой снижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.
Этиологическими факторами подпеченочной желтухи являются: 1) обтурация печеночного или общего желчного протока, ампулы фатерова соска (дуоденальный сосочек) изнутри камнями, опухолью паразитами; сдавление желчных протоков снаружи (рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря, рак большого дуоденального соска, киста поджелудочной железы, острый панкреатит, хронический индуративный панкреатит, опухоли двенадцатиперстной кишки, лимфогранулематоз, рак печени, паразитарные и непаразитар ные кисты печени); 3) рубцовое сужение общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками (как снаружи, так и изнутри); 4) атрезия (гипоплазия) желчных путей.
Диагностическая программа при печеночной и подпеченочной желтухе. Распознавание механической желтухи может быть представлено в виде двух основных этапов. Первый из них состоит в установлении механического характера желтухи, а второй — в выяснении локализации обтурации и ее конкретной причины.
Для первого этапа определенное значение имеют клинические данные и биохимические исследования, приведенные выше.
УЗИ играет роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно осуществляться в начале обследования больного. При указании на диффузное поражение печени и при неизмененных желчных протоках наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть выяснены с помощью биопсии печени.
При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков после УЗИ производится эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая определить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, дуоденального сосочка, деформацию желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавле-
ния извне. Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак дуоденального сосочка или двенадцатиперстной кишки. При этом необходимо провести биопсию и гистологическое исследование; нормальные результаты исследования не исключают рак, так как поражение может быть в подслизистом слое. Кроме того, оценивается возможность проведения ретроградной панкреатохолангиографии.
Если причина желтухи не уточнена, то проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, позволяющую исследовать желчные ходы и протоки поджелудочной железы. Благодаря этому методу можно выявить стеноз холедоха, камни желчного протока, рак поджелудочной железы. При обоснованном подозрении на рак поджелудочной железы должна быть предпринята селективная ангиография. Это исследование уточняет возможности оперативного вмешательства. При неудавшейся ретроградной холангиопанкреа-тографии (РХПГ) для уточнения причин обструкции можно применить чрескожную гепатохолангиографию.
Лапароскопия применяется в тех случаях, когда все использо ванные методы инструментального исследования не позволили поставить правильный диагноз.
Обобщенные данные о дифференциальной диагностике при печеночной и подпеченочной желтухах представлены на схеме.
Главная страница --> 