2.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во время первого этапа обследования больного в основном используются общеклинические функциональные методы. Диагностический процесс на этой фазе часто достигает лишь стадии предварительного диагноза. На втором, чаще завершающем этапе обследования используются в основном инструментальные и инструментально-морфологические методы исследования. Его значение особенно велико в распознавании хронических диффузных, а также очаговых заболеваний печени и дифференциальной диагностике желтух. К специальным инструментальным и инструментально-морфологическим исследованиям относятся радионуклид ные методы

(в первую очередь сканирование или сцинтиграфия печени), ультразвуковые, компьютер-томографические и ангиографические методы исследования, а также биопсия печени и лапароскопия. Клиническая практика позволяет считать, что данные радионуклидных, ультразвуковых и компьютертомографических исследований недостаточны для установления окончательного диагноза «хронический гепатит» и «цирроз печени». Как правило, решающую роль в формировании окончательных диагнозов играют данные пункционной биопсии печени и (или) лапароскопии. Наоборот, в диагностике очаговых процессов в печени радионуклидные, ультразвуковые и компьютерто-мографические исследования часто имеют решающее значение, хотя и в этих случаях морфологические данные увеличивают надежность диагноза.

С начала 60-х годов с момента появления игл Менгини наблюдается широкое распространение пункционной биопсии печени. Это ценный, достаточно простой и относительно безопасный метод инструментально-морфологической диагностики. Почти одновременно еще более широкое распространение получил аминотражферазный тест. Оба метода ознаменовали новую эру развития гепатологии. Именно на основе данных этих исследований спустя несколько лет (1967—1968) была разработана фактически первая классификация хронических гепатитов. В дальнейшем дифференциальная диагностика большинства хронических заболеваний печени оказалась возможной благодаря данным биопсии,

Пункционная биопсия печени должна выполняться в каждом крупном стационаре, особенно если имеется гастроэнтерологическое отделение. В нашей стране этот метод не получил достаточного распространения.

Показания к биопсии печени: 1) подозрение на хронический гепатит и цирроз печени (в первую очередь вирусной природы); 2) подозрение на алкогольное поражение печени; 3) подозрение на лекарственное заболевание печени; 4) гепатомегалия, гипераминтрансфераземия и гипергаммаглобулинемия неясного происхождения; 5) желтуха неясного происхождения без расширения желчных протоков; 6) подозрение на семейные, генетически обусловленные заболевания печени.

Биопсия выполняется в спокойной обстановке, в хорошо оборудованной перевязочной или процедурной. До проведения пункции у больного определяют группу крови. В день пункции в стационаре должны быть ампулы одногруппной крови.

В своей практике мы неукоснительно придерживаемся правила; больной должен прийти в процедурную самостоятельно. После выполнения пункции больного доставляют в палату на каталке (носилках) .

Пункционная биопсия печени выполняется в основном иглами Менгини диаметром 1,4—1,6 мм, длиной 7—10 см (последняя длина

предпочтительнее). Из-за развития осложнений существенно реже применяются иглы Сильвермена.

При проведении пункционной биопсии печени обычно используется боковой доступ — между средней и передней подмышечной линиями на уровне седьмого—девятого межреберья в зоне абсолютной печеночной тупости.

Перед пункцией необходимо предварительно определить про-тромбиновый индекс и число тромбоцитов. Допустимо снижение протромбинового индекса не ниже 70%, а числа тромбоцитов — не ниже 70—80» 10 /л. Если у больных эти показатели снижены, то рекомендуется сделать коагулограмму сыворотки крови и проверить время кровотечения; при нормальных показателях можно выполнять пункцию печени. Кроме любых проявлений повышенной кровоточивости, противопоказанием к пункции являются подозрение на эхинококкоз, общее тяжелое состояние, выраженные психопатии. К противопоказаниям относятся также инфекционный процесс в правой плевральной полости, гнойный холангит, напряженный ас цит, выраженные формы подпеченочной желтухи. Затрудняют проведение пункции очень узкие межреберные промежутки. В подобных условиях пункцию может выполнять лишь врач, обладающий большим опытом. При подозрении на абсцесс пункция производится только в условиях, допускающих в последующем немедленную операцию.

При строгом учете противопоказаний метод пункционной биопсии печени достаточно безопасен. На более чем тысячу биопсий печени мы [Хазанов А. И., Ивлев А. С, Васильев А. П., 1991] не имели ни одного серьезного осложнения, ни один больной не был передан после этой процедуры хирургам.

Следует подчеркнуть, что мы неукоснительно соблюдаем общепризнанные правила по соблюдению режима и наблюдению за больным после пункции. Они сводятся к следующему: 1) в течение 20—22 ч больной должен соблюдать постельный режим под наблюдением медицинского персонала; 2) врач должен осматривать больного через 4, 8 и 20 ч после пункции, обязательно определяя частоту пульса; 3) сестра в течение этих 20 ч должна 3 раза подойти к больному и узнать о его самочувствии.

Осложнения после пункции. При проведении пункций печени иглами Сильвермена летальные исходы наблюдались в 0,15— 0,17% случаев (1:600). После перехода на пункции иглами Менгини летальные исходы наблюдаются намного реже (в 0,015—0,017% случаев, 1:6000). Анализ летальных исходов показывает, что более чем в /з случаев они связаны с грубым нарушением наблюдения за больным после пункции либо с игнорированием противопоказаний к процедуре. Таким образом, при строгом выполнении всех необходимых условий к развития жизнеопасных осложнений близок к 1:18 000.

Источником кровотечения чаще являются разветвления внут-рипеченочных сосудов, реже — межреберная артерия. Обычно клиническая картина кровотечения обнаруживается отчетливо в

ближайшие часы, и во время 4-часового осмотра врач констатирует слабость, бледность кожных покровов, тахикардию. Однако описаны единичные случаи, когда даже в течение 8 ч признаков кровотечения не наблюдалось. Они появлялись только к утру, и врач их констатировал лишь при осмотре спустя 20 ч после пункции.

Именно эти «поздние», очень редкие кровотечения послужили основанием к отмене «амбулаторных» пункций. В прежние годы в ряде стран практиковалось амбулаторное выполнение пункции печени. При этом больного задерживали в поликлинике на 4—8 ч, а затем отпускали домой. В настоящее время считается обязательным пребывание больного в медицинском учреждении не менее 22 ч. Лишь после этого больного можно отпустить домой или перевести на общий госпитальный режим.

Наиболее частым осложнением биопсии являются травматический плеврит и перигспатит. В ближайшие часы или дни после биопсии появляются боли в области пункции. Обычно для их ликвидации достаточен прием анальгетиков. Желательно проведение рентгенологического исследования с целью исключения выпота в плевральную полость и пневмоторакса. Очень редко выявляются внутрипеченочные гематомы, обычно не требующие хирургического вмешательства. Крайне редко наблюдается истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита; при подобных осложнениях необходимо оперативное лечение. Они встречаются, как правило, у больных с подпеченочными (обтурационными) желтухами.

Диагностические результаты пункционной биопсии печени. Отмечается высокая (близкая к 100%) диагностическая эффективность этого метода при жировой дистрофии печени и персистирующем гепатите. Несколько реже (около 80%) ценную диагностическую информацию можно получить при циррозе печени. Особенно важна роль биопсии печени в диагностике хронического активного гепатита. Только в случае морфологического подтверждения диагноза можно начинать иммунодепрессивную терапию. Пункционная биопсия обязательна при проведении экспертизы больных с хроническими заболеваниями печени.

В последние годы повысилось значение пункционной биопсии при выявлении предраковых состояний — микроаденоматоза и так называемой предраковой дисплазии печени.

Ценность заключений зависит от компетенции морфологов, проводивших исследование биоптатов. Так, чешские исследователи V. Sosovec и S. Fucal (1972) дали биоптаты печени двум морфологам и в 48% случаев получили различные заключения. L. Bianchi (1978) наблюдал нормальную морфологическую картину биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, а также гейатомегалиях и гипертрансаминаземиях, связанных с алкогольной индукцией микросомальных ферментов. Он же (1987) говорил, что значение биопсии печени переоценивается; ценность биопсии печени не больше, чем лабораторных тестов (имеются в виду функцио-

нальные пробы печени), приносящих информацию, определяющую принятие терапевтических решений. Справедливость этого последнего замечания относительна, и ценность метода в клинической гепатологии по-прежнему оценивается высоко.

И все же правы А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985), утверждая, что окончательный диагноз не равен диагнозу морфологическому. Морфологические изменения ткани печени, как правило, стереотипны и ограничены в своих проявлениях.

Критические замечания морфологов L. Bianchi, Л. И. Аруина и других в первую очередь следует расценивать как несогласие с абсолютизацией морфологического метода, с представлениями о «верховной» роли морфологии.

Абсолютно надежных методов диагностики нет, не может быть и «верховных» ролей в диагностике. Однако морфологический метод относится к очень надежным и при умелом сопоставлении с другими методами исследования дает нередко уникальную информацию.

Именно поэтому полноценное обследование больных с заболеваниями печени в гастроэнтерологическом (гепатологическом) стационаре возможно лишь при условии выполнения в нем морфологических исследований печени.

В дополнение к слепой биопсии печени в последние годы все более широкое применение находит использование игл Шиба для проведения прицельной (под контролем УЗИ и КТ) биопсии печени. Основным показанием для этого вида биопсии служат очаговые процессы в печени, включая случаи, подозрительные в отношении очаговой формы жировой дистрофии печени. Метод находит все более широкое применение. Учитывая, что по техническому выполнению он очень близок к пункции желчного пузыря, можно предполагать его широкое распространение в ближайшие годы.

Лапароскопия — ценный и относительно безопасный, но сложный по выполнению, трудоемкий метод инструментальной диагностики. Усовершенствование лапароскопов повысило диагностическую ценность исследования, тем не менее с начала 80-х годов, возможно в связи с широким использованием УЗИ, КТ и ретроградной хо-лангиографии, число выполняемых лапароскопии (особенно с целью распознавания заболеваний печени) несколько уменьшилось. Метод шире используется в Германии, несколько реже в США, Франции, Англии и Японии.

Лапароскопия выполняется, как правило, тогда, когда менее инвазивные методы не дают четкой однозначной диагностической информации. В случае проведения исследования по строгим пока-

заниям специалистом высокой квалификации диагностическая эффективность процедуры оказывается очень высокой: более чем в 90% достигается ожидаемый диагностический эффект.

Наряду с осмотром органов брюшной полости и таза исследователь может выполнить прицельную биопсию органа или ткани, цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование асци-тической жидкости, а также промывных вод. В процессе исследо вания возможно выполнение холецистохолангиографии и веногра-фии. Из-за нередких осложнений эти исследования, особенно последнее, выполняются нечасто.

Показания к лапароскопии: 1) заболевания печени, природа которых до конца не расшифрована с помощью других методов исследования, особенно у больных, нуждающихся в выполнении прицельной биопсии печени; 2) холестатическая желтуха неясной природы; 3) асцит неясной этиологии; 4) оценка операбель-ности злокачественной опухоли органов пищеварения и таза; 5) локальные заболевания брюшины.

Противопоказания к проведению лапароскопии: 1) отсутствие контакта с больным, меняющееся согласие его на эту диагностическую процедуру; 2) нарушение свертываемости крови; 3) острый перитонит, хронические диффузные заболевания брюшины (туберкулез и тяжелые формы карциноматоза брюшины); 4) острая ки шечная непроходимость; 5) воспалительный процесс передней брюшной стенки; 6) тяжелые заболевания сердца и легких; 7) тяжелые формы ожирения.

Заболевания, входящие в пункты 6, 7, являются лишь относительными противопоказаниями. Врач, выполняющий лапароскопию, должен пройти специальное обучение. Только умение и опыт позволяют до минимума снизить вероятность развития осложнений. Глубокие знания и большой опыт позволяют специалисту правильно оценивать часто очень непростую лапароскопическую картину, т. е. решить либо не решить диагностическую задачу.

Исследование выполняется в операционной или перевязочной под местной анестезией или общим наркозом. Эта диагностическая процедура начинается с наложения пневмоперитонеума. Затем через другой прокол вводится лапароскоп. В процессе исследования часто выполняется прицельная биопсия печени, существенно повышающая ценность диагностической информации.

Длительно занимавшийся этим методом исследования F. Orlandi (1979), а также N. Henning (1982) и др. подчеркивают неполноценность многих лапароскопических заключений.

Следует добавить, что метод нередко используется для дифференциальной диагностики желтух, хотя и уступает в этом отношении ретроградной холангиографии. При остром гепатите (внутрипече-ночный холестаз) чаще наблюдается большая красная печень, при вншеченочной (подпеченочной) обтурации — большая зеленая печень.

Обладавший большим опытом в этой области А. С. Мухин [Мухин А. С, 1980] довольно широко проводил лапароскопию пациентам,

у которых диагностировали хронический персистирующий гепатит, но консистенция печени была необычно плотной. У значительной части подобных больных при осмотре он выявлял малоактивный цирроз печени. В наш стационар поступали несколько больных, у которых в других лечебных учреждениях на основании данных лапароскопии ставили диагноз цирроза печени. Тщательное обследование позволило установить у них злокачественную лимфому, плазмоцитому с преимущественным поражением печени.

Осложенения лапароскопии (подкожная и медиастинальная эмфизема, кровотечение, перфорация полого органа, болевой син дром, связанный с повреждением брюшины) наблюдаются относительно редко.