2.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ И СОПРЯЖЕННЫЕ ТЕСТЫ

Под функциональными пробами печени (ФПП) понимают в основном биохимические, а также радионуклидные тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.

Ряд исследователей относят к функциональным пробам лишь тесты, отражающие особенности метаболической функции печени, однако большинство специалистов включают сюда более широкий комплекс исследований, охватывающих основные синдромы в гепа-тологии. Вопрос излагается ниже с позиций большинства исследователей.

Значительная часть тестов, используемых в оценке функции печени, изложена в главе 1. К ним относится определение содер жания альдостерона, аминокислот, аммиака, белковых фракций крови, билирубина, гастрина, гистамина, глюкозы, желчных кислот, желчи, жирных кислот, иммуноглобулинов, калия, кальция, кате-холаминов, магния, молочной и мочевой кислот, мочевины, натрия, пировиноградной кислоты, порфиринов, трансферрина, уробилино-вых тел, фибронектина, ферритина, холестерина, церулоплазмина.

Многие стороны проблемы исследований функции печени до сих пор решены не полностью. В частности, мы не всегда знаем, в каких случаях имеем дело с «интактным гепатоцитом», а в каких — с «больным гепатоцитом». С одной стороны, при перфузии гепато-цитов, взятых из цирротической печени, функциональные способности отдельного гепатоцита изменены мало. Ослабление метаболической функции в этих случаях связывают с уменьшением числа гепатоцитов и их функциональной разобщенностью, возникающей в результате морфологической перестройки. С другой стороны, встречаются состояния, когда снижена функция каждого отдельного гепатоцита, а суммарное число гепатоцитов существенно не изменено. В качестве примера подобного состояния приводится функциональное состояние печени при холестатическом синдроме. Не все исследователи поддерживают гипотезу «интактного» и «больного» гепатоцита, однако в клинической практике приходится считаться со следующим положением: определение функционирующей массы пе-

чени радионуклидным методом результативно в основном лишь при циррозе печени и дает труднообъяснимые, иначе, «завышенные» результаты при холестатических состояниях.

В целом функциональные пробы печени очень широко используются в практике поликлиник и стационаров. Прежде всего это касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Очень часто патологические сдвиги со стороны печени определяются у лиц, находящихся в экстремальных состояниях, таких, как инфаркт миокарда, иные сосудистые катастрофы, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги и другие острые повреждения. Появилась многочисленная группа носителей вирусов гепатита, привлекающая к себе большое внимание. Наконец, находят все более широкое распространение и у нас, и за рубежом массовые профилактические обследования здорового населения с помощью биохимических исследований. Во всех подобных случаях перед врачом стоит несколько задач: 1) какие функциональные пробы исследовать в данной ситуации; 2) однократно или повторно и в какие сроки необходимо их выполнять; 3) как интерпретировать полученные результаты.

Объем обследования больных определяется конкретными задачами. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе. В эту программу включают исследования следующих компонентов сыворотки крови: билирубина, аспартатаминотрансфаразы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ) или щелочной фос-фатазы (ЩФ), холинэстеразы <ХЭ), холестерина, глюкозы, креа-тинина, амилазы. Не все из этих исследований, естественно, относятся к функциональным пробам печени. Именно подобные или близкие к ним программы выполняют лабораторные автоматы при массовых профилактических исследованиях.

При подозрении на конкретное заболевание гепатобилиарной системы учитываются основные синдромы, характерные для данного заболевания. За основу берется та же стандартная программа функционального обследования, но по каждому синдрому, характерному для данного заболевания, исследуется не менее двух тестов.

Сроки выполнения, режим повторных исследований. Полноценное биохимическое обследование больного с желтухой неясного происхождения в конце 3-й недели заболевания дает в 3 раза менее точный ответ, чем это же исследование на 3-й день болезни. При желтухе второе исследование желательно провести через 2—3 дня, третье — спустя 4—5 дней после второго. При таких темпах динамического обследования ряд диагностических трудностей удается разрешить.

Многие острые нарушения проходимости желчных путей, а также острые интоксикации алкоголем сопровождаются кратковременным (1—3 сут) повышением активности глутаматдегидрогеназы и ами-нотрансфераз, а также концентрации билирубина сыворотки крови. Например, у больного с неполной обтурацией камнем желчного протока после болевого птупа наблюдается резкое повышение

содержания билирубина, а также активности глутаматдегидрогеназы (ГДГ) и аминотрансфераз сыворотки крови. Эти изменения регистрируются уже в первые часы болевого птупа и продолжаются не более 24—36 ч. Если такому больному впервые проводить биохимические исследования через 48 ч после птупа (а на практике нередко именно так бывает), то содержание билирубина и активность ферментов сыворотки крови будут близки к норме. Исследования в этом случае не помогают клиницисту, а дезориентируют его. Поэтому во время болевых птупов, а также птупообразных изменений самочувствия (озноб, обморочное состояние и др.) необходимо брать кровь из вены немедленно, хотя бы по стандартной, приведенной выше программе, и помещать кровь в холодильник, если в это время суток лаборатория не работает.

Исследования содержания стеркобилина в кале дают некоторую диагностическую информацию лишь в период нарастания или стабильно высокой (136,8—171 ммоль/л) гипербилирубинемии. При снижающейся или невысокой гипербилирубинемии это исследование даст нормальный результат, который также может привести к ошибочным толкованиям природы желтухи.

В протоколах вскрытий умерших от печёночной недостаточности в отсутствие массивных некрозов патоморфолог делает заключение о гепатаргии на основании «клинических данных» и ориентируется в основном на гипербилирубинемию. Однако в этих случаях уровень пигмента сыворотки крови, конечно, оказывается малопоказатель ным тестом. Позиция морфолога объясняется частично тем, что в истории болезни индикаторы гепатодепрессии — протромбиновый индекс и холинэстераза — были мало изменены, так как исследовались в последний раз за 7—10 дней до смерти. Учитывая, что период полураспада протромбина 2—3 сут, а холинэстеразы 7— 8 сут, при отсутствии регулярных повторных исследований определение индикаторов этого класса почти теряет смысл.

Таким образом, объем исследований и сроки их выполнения играют важнейшую роль в достижении диагностического успеха.

Функциональные пробы обычно разбивают на несколько классов. Наиболее распространена клиническая или синдромная классификация функциональных проб печени.

Выделяются индикаторы цитолитического, гепатодепрессивного, мезенхимально-воспалительного, холестатического синдромов, синдрома шунтирования печени, индикаторы регенерации и опухолевого роста печени. С ними сопряжены также маркеры вирусов гепатита.

ЦС возникает при повреждении клетки печени, в первую очередь ее цитоплазмы, а также органоидов и протекает с выраженным нарушением проницаемости клеточных мембран. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность. Если клетка погибает, то говорят о ее некрозе.

ЦС относится к основным показателям активности патологиче-

ского процесса б печени. За редким исключением, клинически выраженные острые повреждения печени, включая острый гепатит, а также активные фазы хронического прогрессирующего заболевания в печени протекают с 1\С. В настоящее время индикаторы ЦС и содержание билирубина сыворотки крови являются самыми частыми из определяемых функциональных проб печени.

Индикаторы ЦС представлены в основном рядом ферментов сыворотки крови.

Аспартатаминотрансфераза (оксалатная трансамина-за, АсАТ, 2.6.1.1). Норма: 7—40 усл. ед., 0,1—0,45 мкмоль/(ч^вл), 28—125 нмоль/(с^вл).

Аланинаминотрансфераза (пировиноградная трансами-наза, АлАТ, 2.6,1.2). Норма: 7—40 усл. ед., 0,1—0,68 мкмоль/(ч»л), 28—190 нмоль/(с«л).

Имеются и другие нормативные показатели этих ферментов, поэтому использовать в лечебной практике результаты анализов можно только при наличии на лабораторном бланке нормативных показателей.

АлАТ расположена в цитоплазме гепатоцита, аспартатаминотрансфераза — большей частью в митохондриях, меньшей — в цитоплазме. Особенно богата аминотрансферазами печеночная ткань в участках, прилегающих к портальным трактам. Аминотрансферазы пущи не только ткани печени, но и мышечной ткани. Они выявляются и в других органах. Поэтому гиперферментемия развивается как при повреждении печени, так и при патологических процессах в мышцах, включая инфаркт миокарда, иногда при острых нефритах, тяжелых гемолитических состояниях и др. Прямое «органное» диагностическое значение аминотрансфераз относительно невелико.

Зная только показатели активности аминотрансфераз, вряд ли можно сказать о причинах гиперферментемии. Тем не менее у достаточно полно обследованного больного с установленной органной патологией печени активность аминотрансферазы, исследованная с использованием оптического теста Варбурга, является самым чувствительным показателем цитолиза, чем объясняется широкое распространение этого метода исследования. Повышение активности аминотрансфераз, превышающее верхнюю границу нормы в IV2— 5 раз, рассматривается как умеренная гиперферментемия, в 5,1— 10 раз — как средней степени гиперферментемия, в 10,1 раза и более — как высокая гиперферментемия.

Исследование активности аминотрансфераз широко используется при диспансеризации. Наиболее частые причины небольших гиперферментемии в этих случаях — интоксикация алкоголем и лекар ствами, реже — проявления скрытой недостаточности кровообращения, особенно после физических перегрузок. У сравнительно небольшой части обследованных выявляются скрыто текущие хронические и острые гепатиты.

Важное значение имеет исследование активности ферментов у доноров крови. В частности, в наших исследованиях у 55% канди-

датов в доноры — носителей поверхностного антигена гепатита В — наблюдалась умеренная гиперферментемия.

Среди распространенных заболеваний наиболее значительная и стойкая гиперферментемия наблюдается при остром вирусном гепатите, несколько более слабая — при остром алкогольном гепатите. Разная выраженность гиперферментемии пуща острому лекарственному гепатиту. При хроническом персистирующем гепатите в момент обострения умеренная гиперферментемия наблюдается у 70—80% больных. При хроническом лобулярном гепатите нередко наблюдается стабильная средней степени выраженности гиперферментемия. При хроническом активном гепатите у 90—95% больных регистрируется умеренная и средняя степень выраженности гиперферментемии. Уровень гиперферментемии у этих больных является одним из критериев для назначения кортикостероидной терапии. При латентных формах цирроза печени гиперферментемия, как правило, отсутствует. При активных формах преимущественно умеренная гиперферментемия наблюдается у 70—75% больных. Лишь у ¹/б из этого числа встречается гиперферментемия средней степени выраженности.

При гепатоцеллюлярной карциноме или метастатическом раке печени показатели активности аминотрансфераз мало отличаются от таковых при активном циррозе печени.

Острая закупорка общего желчного протока в первые 2—5 дней сопровождается умеренным, реже — средней степени выраженности повышением активности ферментов.

При колеблющейся желчной гипертензии гиперферментемия сохраняется, при стабильной активность ферментов может снижаться до нормы.

Уровень гиперферментемии непосредственно не влияет на прогноз при острых гепатитах. При хронических заболеваниях печени длительная высокая гиперферментемия, особенно в сочетании с гипер-гаммаглобулинемией, ухудшает прогноз.

Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-глутамилтранс-пептидаза, 2.3.2.2), ГГТФ, ГГТП. Норма: для мужчин 15—106 усл. ед., 250—1770 нмоль/(с^#л), для женщин 10—66 усл. ед., 167—1100 нмоль/(с^вл). Часть фермента расположена в цитоплазме, часть связана с мембранами микросомальной фракции и билиарного по люса гепатоцита. Последнее обстоятельство послужило основанием относить ГГТФ к мембранозависимым ферментам. ГГТФ во многом реагирует подобно аминотрансферазам. Более выраженные гиперферментемии наблюдаются при хронической интоксикации алкоголем и лекарствами, при длительном холестазе и опухолях печени. Исследование активности этого фермента широко используется для «отсеивающих» исследований, в частности при диспансеризации.

Глутаматдегидрогеназа (1.4.1.2), ГлДГ. Норма: 0—0,9 усл. ед., 0—15 нмоль/(с«л). Во многом реагирует подобно трансфе-разам. Более выраженные изменения наблюдаются при острой интоксикации алкоголем и лекарствами, при остром холестазе и опухолях печени, а также при центридольковых некрозах «шоковой

печени». Именно благодаря выявлению этих изменений и заключается диагностическая ценность фермента.

Лактатдегидрогеназа (1.1.1.27), ЛДГ. Норма: 100—340 усл. ед., 0,8—4 мкмоль/мл, 220—1100 нмоль/(с*л). Существенно уступает в чувствительности аминотрансферазам. При нормальных показателях активности аминотрансфераз ЛДГ может служить индикатором малоинтенсивного гемолиза. В последние годы фермент используется в дифференциальной диагностике стертых форм гемолитической болезни и болезни Жильбера. Исследование изофермен-тов ЛДГ не нашло широкого применения.

Значение пяти основных индикаторов цитолиза можно проиллюстрировать следующими клиническими наблюдениями: при нормальных показателях всех указанных ферментов острое повреждение печени, выраженное обострение хронического процесса, а также наличие растущей злокачественной опухоли печени маловероятны.

С целью индикации ЦС намного реже используется исследование других ферментов сыворотки крови: идитолдегидрогеназы (сорбит-дегидрогеназы), орнитин-карбамоилтрансферазы, изоцитратдегидро-геназы, алкогольдегидрогеназы, бета-глюкуронидазы и др. Эти ферменты представляют интерес главным образом в научных целях. При оценке результатов исследования индикаторов ЦС необходимо учитывать, что причина гиперферментемии может быть самой различной и ее необходимо уточнять у каждого больного. К наиболее частым причинам цитолиза относятся вирусные, алкогольные и лекарственные повреждения печени. Нередко они связаны с аутоиммунными и местными циркуляторными расстройствами, а также с непостоянным холестатическим синдромом. Иногда причиной цитолиза оказывается опухолевое поражение печени.

Исследование индикаторов ЦС обязательно для каждого человека, у которого предполагается заболевание печени.

Индикаторы ГС позволяют установить степень нарушения метаболических функций и таким образом уточнить степень ее поражения, выявить начальные формы большой печеночно-клеточной недостаточности, а у больных с поврежденной печенью определить возможность проведения (при необходимости) больших плановых оперативных вмешательств.

Под синдромом малой печеночной недостаточности мы подразумеваем любые нарушения метаболической функции печени без энцефалопатии, а под синдромом большой печеночной недостаточности — нарушения метаболических функций печени, которые в содружестве с другими патологическими сдвигами приводят к гепатогенной энцефалопатии. При большой печеночной недостаточности индикаторы гепатодепрессии обычно изменены намного грубее, чем при малой. Таким образом, малой печеночной недостаточности со-

ответствует гепатодепрессия, большой печеночной недостаточности — гепатаргия.

Нагрузочные пробы — индикаторы гепатодепрессии. Бром-сульфалеиновая проба по Розенталю — Уайту. Норма: через 45 мин после введения в сыворотке крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% — положительный (патологический) результат пробы,

Индоциановая (вофавердиновая, уевердиновая) проба. Через 20 мин после введения в сыворотке крови остается не более 4% краски. Период полувыведения (Т) 3,56 мин.

Антипириновая проба (в модификации Л. И. Геллера и сотр.). Норма: клиренс — 36,8 мл/мин, период полувыведения — 12,7 мин.

Галактозная (внутривенная) проба. Внутривенно вводят раствор галактозы из расчета 0,5 г/кг и регистрируют ее элиминацию из крови. Продолжительность исследования 1 ч. Норма: 6—10 мг/(кг»мин). Величины ниже 4 мг/(кг«мин), как правило, выявляются при далеко зашедших патологических процессах, например при циррозах печени.

Кофеиновая проба. После приема 400 мг кофеина исследуют сыворотку крови. Норма: 60—160 мл/мин.

Нагрузочные тесты относятся к высокочувствительным пробам. Применение их желательно у больных с неясными по тяжести хроническими заболеваниями печени, а также при необходимости проведения экспертизы.

Холинэстераза сыворотки крови. Норма: 0,35—0,5 усл. ед. (по О. А. Пономаревой), 140—200 ед. (по Аммону), 45—65 ед. (по Венсану).

Альбумин сыворотки крови. Норма: 3,5—5 г/дл. Протромбиновый индекс. Норма: 80—110%.

Проконвертин сыворотки крови. Норма: 80—120%.

Холинэстераза (ХЭ), альбумин и протромбиновый индекс. Определение этих показателей считается пробами средней чувствительности, а проконвертина — высокой чувствительности. Период полураспада альбумина 14—20 дней, холинэстеразы 8—10 сут, протромбинового индекса около 2,5 сут, проконвертина 6— 8 ч. Поэтому исследование активности холинэстеразы используется в основном для оценки хронических заболеваний печени, а содержания прокоагулянтов также и при острых повреждениях печени.

Снижение количества холестерина сыворотки крови в большинстве случаев свидетельствует о гепатодепрессии.

Снижение показателей индикаторов гепатодепрессии средней чувствительности на 10—20% расценивается как незначительное, на 21—40% — как умеренное, более чем на 40% — как значительное.

Изредка наблюдается повышение показателей антипириновой пробы и холинэстеразы. В этих случаях говорят о синдроме «раздраженной печени». Этот синдром встречается главным образом при начальных формах алкогольной болезни печени и развивается за

счет временной гиперфункции эндоплазматического ретикулума ге-патоцитов.

В целом индикаторы гепатодепрессии (особенно высокочувствительные тесты) дают врачу очень важную информацию. В последние годы к этой группе проб предъявляются повышенные требования, в первую очередь при обследовании «кандидатов» на пересадку печени. К сожалению, широко используемые индикаторы гепатодепрессии не во всех случаях удовлетворяют этим требованиям.

Развитие этого синдрома связано с повышенной активностью мезенхимально-стромальных (неэпителиальных) элементов печени, а также включает часть «системных проявлений», связанных с нарушением гуморального иммунитета. Эти пробы достаточно неспецифичны, тем не менее играют важную роль в оценке острого вирусного гепатита, хронического активного гепатита (ХАГ) и цирроза печени (ЦП).

Тимоловая (тимолвероналовая) проба. Норма: О—7 ед. по Маклагану, 3—30 ед. по Венсану.

Сулемовая проба. Норма: 1,9 ед. и выше.

Гамма-глобулин сыворотки крови. Норма: 8—17 г/л, или 14—21,5% от общего количества белка.

Иммуноглобулины сыворотки крови:

Норма IgA: 97—213 ед. (по Манчини), 90—450 мг/100 мл.

Норма IgG: 78—236 ед. (по Манчини), 565—1765 мг/100 мл.

Норма IgM: 105—207 ед. (по Манчини), для мужчин — 60—250 мг/100 мл, для женщин — 70—ч280 мг/100 мл.

Тимоловая проба диагностически информативна при остром вирусном гепатите, сулемовая — при ЦП.

Результаты исследования гамма-глобулина и иммуноглобулинов имеют важное значение в диагностике ХАГ. При этом заболевании и далеко зашедших активных ЦП наблюдается особенно высокая гипергаммаглобулинемия.

Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови нередко полезно при проведении трудной дифференциальной диагностики ХАГ и гемобластоза с преимущественным поражением печени.

В первом случае наблюдается поликлоновая (поликлональная) гипериммуноглобулинемия, во втором — моноклоновая, или моно-клональная, гипериммуноглобулинемия. Обычно у больных гемоб-ластозом определяется тенденция к гиперпротеинемии, и на этом фоне резко увеличен один клон иммуноглобулинов, например IgM. Концентрация двух других иммуноглобулинов либо нормальная, либо снижена.

К реакциям гуморального иммунитета относится также увели чение количества аутоантител, выявляемое методами непрямой им-мунофлюоресценции и с помощью иммуноферментного анализа.

Митохондриальные антитела, антитела к митохондриям (МА, АМА) характерны для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Подтипы МА: анти-М-8 пущи наиболее прогрессирующим формам ПБЦ, анти-М-9 — наиболее доброкачественным формам.

Антиядерный фактор, антиядерные антитела (АЯФ, ANA) характерны для 1-го типа аутоиммунного гепатита, встречаются также при хронических лекарственных и HCV гепатитах.

Антитела к печеночно-почечным микросомам (анти ППМ, LKM) имеют подтипы: анти-ППМ-1 характерны для аутоиммунного гепатита 2-го типа, анти-ППМ-2 встречаются при хронических лекарственных гепатитах, анти-ППМ-3 — при хронических лекарственных и HCV гепатитах.

Антитела к печеночным мембранам (анти-ПМ, LM) характерны для хронических лекарственных гепатитов.

Печеночно-панкреатические антитела <ППА, LP) встречаются при 3-м типе аутоиммунного гепатита.

Антитела к растворимому печеночному антигену (анти-РПА, SLA) характерны для 3-го типа аутоиммунною гепатита.

Гладкомышечные антитела (ГМА, SMA) встречаются при 1-м типе аутоиммунного гепатита.

ХС связан с нарушением секреции и циркуляции желчи. Нарушение секреции часто наблюдается при гормональных сдвигах (хо~ лестаз у беременных). Нарушение секреции и циркуляции желчи в мельчайших желчных протоках нередко развиваются при ряде острых гепатитов. В эти-х случаях говорят о внутрипеченочном холестазе. При подпеченочной (обтурационной) форме холестаза препятствие (камень, опухоль и др.) расположено в крупных вне-печеночных протоках и, следовательно, нарушена внепеченочная циркуляция желчи. Индикаторы ХС тонко регистрируют нарушения секреции и циркуляции желчи, однако не могут дифференцировать внутрипеченочные и подпеченочные формы холестаза. Выделение этих форм ХС производится только с помощью ретроградной хо-лангиографии и УЗ И желчных путей.

Щелочная фосфатаза — ЩФ (3.1.3.1). Норма: 2—5 ед. по Боданскому, 50—120 ед. по автоанализатору, 139— 360 нмоль/(с^вл).

5-Ну кл еотидаз а (3.1.3.5). Норма: 2—17 ед., 11 —

122 нмоль/(с^#л).

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТФ) — выше.

Холе глицин. Норма: менее 60 ед., 0,13 мкг/мл, 0,27 мкмоль/л.

Билирубин (по Ендрассику). Норма: общий — ниже 1,2 мг/100мл, или 20,5 ммоль/л; прямой (конъюгированный) — 0,86—4,3 мкмоль/л, не более 25% от общего; непрямой (неконъю-гированный) — 1,7—17,1 мкмоль/л, 75% и более от общего.

ЩФ, 5-нуклеотидаза и холеглицин являются в основном индикаторами холестаза, тогда как на активность ГГТФ, содержание

билирубина оказывают большое влияние цитолиз и другие патологические процессы в печени. Конъюгированный билирубин сыворотки крови в повышенных концентрациях может относиться к индикаторам ХС только в случае одновременного повышения активности ЩФ, ГГТФ, а также концентрации желчных кислот сыворотки крови.

Доступных лабораторных тестов, достоверно регистрирующих компоненты секреции желчи, до сих пор нет. Высказывается предположение, что разработка подобных методов исследования существенно усовершенствует оценку функций печени.

ШП происходит за счет развития мощных венозных коллатералей с последующим поступлением в общий кровоток большого количества веществ, подлежащих в норме преобразованию в печени. К этим веществам относят аммиак, фенолы, аминокислоты (тирозин, фе-нилаланин, триптофан и метионин), жирные кислоты с короткой цепью, содержащие 4—8 атомов углерода (масляная, валериановая, капроновая и каприловая кислоты) и меркаптаны. Индикаторы ШП, накапливаясь в сыворотке крови в повышенных концентрациях, оказываются токсичными и могут способствовать развитию гепатогенной энцефалопатии.

В последнее десятилетие к веществам этой группы относятся также эндотоксины — липополисахариды грамотрицательных кишечных микробов.

Аммиак сыворотки крови. Норма: 40—120 мкг/100 мл, или 28,6 — 85,8 мкмоль/л по Конвею; 90—20 мкг/1,00 мл, или 64,0—14,3 мкмоль/л по Мюллеру—Байзенхирцу в модификации Эн-гельгарта. Определение содержания аммиака в сыворотке крови играет важную диагностическую роль в выявлении портально-пе-ченочной недостаточности (портосистемная энцефалопатия), синдрома Рейя и ряда других синдромов и заболеваний.

Исследование концентраций триптофана, тирозина, фенилала-нина и жирных кислот с короткой цепью пока производится лишь в научных целях. Между тем эти компоненты могли бы существенно уточнить происхождение части гепатогенных энцефалопатии.

Н. Porchet и соавт. (1982) предложили определять степень пор-токавального шунтирования с помощью нитроглицериновой пробы. Тест-вещество вводится как внутривенно, так и перорально. Ре зультаты исследований, полученные при разных способах введения, сравниваются.

Для аналогичных целей используется лидокаиновая проба. Широкого применения эти тесты пока не нашли, хотя потребность в достоверных методах определения портокавального шунтирования велика.

Альфа-фетопротеин (АФП). В норме в сыворотке крови отсутствует (при определении методом преципитации в агаре и встречного иммуноэлектрофореза) или путствует в концентрациях менее 10—25 нг/мл (при использовании различных методов радиоиммунологического и иммуноферментного анализа).

Появление в сыворотке крови больших количеств АФП (в 8 раз и более по сравнению с нормой) характерно для гепатоцеллюлярной карциномы и части карцином общего желчного протока. Малые повышения концентрации этого гликопротеида (в 1,5—4 раза) чаще встречаются при развитии регенераторных процессов в печени, в частности при остром вирусном гепатите и активном циррозе печени.

С функциональными пробами печени сопряжены маркеры вирусов гепатита. Их связь с функциональными тестами представляется обоснованной: большинство маркеров представляют собой продукт взаимодействия вируса и человеческого организма.

Анти-HAV IgM-антитела к вирусу гепатита А класса IgM сохраняются в сыворотке крови до 6 мес. Их выявление — надежное свидетельство наличия острого вирусного гепатита А.

HBsAg — поверхностный антиген гепатита В, появляется в сыворотке крови больного в конечной стадии преджелтушного периода острого вирусного гепатита В в среднем через 4 нед после заражения и исчезает у большинства больных в течение 3—6 мес от начала острой инфекции. У небольшого числа взрослых и у многих детей остается на долгие годы. Метод преципитации в агаре выявляет антиген у 55—60% заболевших, метод встречного электрофореза — у 70%, радиоиммунологический и иммуноферментный — у 90%. Примерно такие же показатели наблюдаются при хронических вирусных гепатитах.

HB_sAg IgM — поверхностный антиген гепатита В класса IgM, характерен для острого периода вирусного гепатита В и периода реконвалесценции.

Ahth-HB_s — антитела к поверхностному антигену гепатита В, появляющиеся в конце острого вирусного гепатита В или спустя 3—6 мес, играют важную роль в диагностике молниеносных форм острого гепатита В. У переболевших сохраняются в среднем около 10 лет; рассматриваются как признак иммунитета. При наличии анти-НВ₈ вакцинация против HBV нецелесообразна.

HB_cAg — ядерный антиген гепатита В в момент инфекции находится в печени. Обычными методами в сыворотке крови не регистрируется.

Анти-НВ_с — антитела к ядерному антигену — появляются первыми среди антител, связанных с возбудителем гепатита В. Высокие титры характерны для острого вирусного гепатита и хронического активного вирусного гепатита.

Анти-НВс IgM — антитела к ядерному антигену класса IgM — характерны для острого вирусного гепатита и периода реконвалес-ценции. Сохраняются в течение года.

HBeAg — антиген е гепатита В, который можно обнаружить в сыворотке крови больных острым вирусным гепатитом В и хроническим активным гепатитом вирусной этиологии. Свидетельствует о репликации <«ормальном размножении) вируса (обязательный тест для оценки инфицированности). При мутации прекоровой зоны HBV у больных с репликацией вируса (согласно результатам цепной полимеразной реакции) HBeAg может отсутствовать. Подобные мутированные варианты вируса чаще других определяют развитие молниеносных форм острого гепатита В и тяжелых форм хронического гепатита В.

Анти-НВе — антитела к антигену е гепатита В свидетельствуют о выведении вируса гепатита В из организма. Обычно они рассматриваются как показатель нерепликативной стадии инфекции, однако не могут однозначно свидетельствовать об окончании репликации вируса.

HBV-DNA — ДНК вируса гепатита В сосредоточена в ядерном отделе вируса. Путствие HBV-DNA в сыворотке крови свидетельствует о репликации вируса и является надежным показателем инфекционного процесса. Подобная кровь рассматривается как вы-сокоинфицированная.

DNA-p, ДНК-полимераза, указывает на репликацию вируса, т. е. на активный инфекционный вирусный процесс.

Анти-HCV — антитела к вирусу гепатита С появляются через 4—6 мес после начала острого вирусного гепатита С. Используются для ретроспективной диагностики острого вирусного гепатита С и этиологической диагностики ряда хронических вирусных заболеваний печени. Определяются с помощью радиоиммунных и иммуно-ферментных методов исследования.

HCV-RNA-PHK вируса гепатита С определяют с помощью цепной полимеразной реакции. Они свидетельствуют о репликации HCV.

Анти-HDV — антитела к вирусу гепатита D являются свиде тельством активной дельта-инфекции, хотя у части выздоровевших остаются на длительный срок.

Анти-HDV IgM — антитела к вирусу гепатита 0 класса IgM свидетельствуют об острой стадии дельта-инфекции или периоде реконвалесценции.

Острый вирусный гепатит А диагностируется на основании обнаружения в сыворотке крови анти-HAV IgM.

Острый вирусный гепатит В диагностируется при выявлении в сыворотке крови HBsAg и высоких титров анти-НВ_с. Последний тест постепенно вытесняется тестом на анти-НВс IgM. » У больных с хроническими заболеваниями печени выявляются три вида «взаимоотношений» с вирусом гепатита В.

1. Обнаружение в сыворотке крови анти-HBs и анти-НВ_с (последние — в малых титрах) характерно для остаточных явлений

перенесенной вирусной инфекции гепатита В и развившегося иммунитета.

2. Выявление в сыворотке крови HBsAg и анти-НВ_с (последние — в малых титрах), а также анти-НВ_е характерно для персистенции вируса гепатита В.

3. Обнаружение в сыворотке крови HB_cAg, анти-НВ_с IgM, HBV DNA и HB_sAg характерно для репликации вируса гепатита.

Закончив описание отдельных тестов, остановимся кратко на принципах применения наиболее распространенных функциональных проб печени.

Из каждой группы описанных тестов в клинической и поликлинической практике используют обычно 1—2 теста. Как правило, пробы одной группы выявляют лишь один синдром. Поэтому для полноценной диагностики заболеваний печени необходимо провести не менее 7—8 тестов.

Возможности лабораторий различных лечебных учреждений позволяют рекомендовать примерные наборы проб (определение показателей в сыворотке крови и в моче):

1) для небольших поликлиник — билирубина, аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), тимоловой пробы, протромбинового индекса, уробилина, желчных пигментов;

2) для крупных поликлиник (кроме того) — ХЭ, ЩФ, холестерина, поверхностного антигена гепатита В; 3) для больниц (кроме того) — ГТТФ, общего белка, белковых фракций, АФП, аммиака, антител к антигену с гепатита В, стеркобилина в кале; 4) для клинических больниц (кроме того) — проконвертина, ГлДГ, IgA, IgM, IgG, одной из нагрузочных проб (БСФ, ИЦЗ, антипи-риновая, галактозная, кофеиновая), антигена с гепатита В, антител к антигену е гепатита В, антител гепатита А класса IgM, anti-HCV, anti-HDV; 5) для специализированных гепатологических отделений (кроме того) — СДГ и ЛДГ, меди и железа, церулоплазмина, ферритина, альдостерона, холеглицина, фракций комплемента (С4), антител к дельта-агенту, антител к вирусу гепатита С, ДНК-HBV, PHK-HCV, 5-нуклеотидазы, антимитохондриальных антител.