На протяжении многих десятилетий рентгенология почти безраздельно господствовала в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, и только эндоскопия нарушила это единовластие. Однако, несмотря на потерю лидерства рентгенологии в результате рентгеногастроскопических параллелей, удалось значительно обновить ее методики и обогатить симптоматологию, особенно при распознавании начальных стадий опухолевого роста. Были пересмотрены и уточнены «классические» признаки новообразований желудка. Вместе с тем было установлено, что залогом успеха является скрупулезное соблюдение правильной тактики и методики исследования — сочетание традиционных приемов изучения рельефа слизистой оболочки и контуров желудка при разном наполнении его контрастным веществом и современных способов двойного контрастирования.
Доброкачественные опухоли. Опухоли эпителиальной природы исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Первоначально это небольшое плоское возвышение, а затем округлое или дольчатое образование на широком основании или ножке. Однообразный в общем характер роста обусловливает слабовы-раженные рентгенологические симптомы. Первый признак — округлый бесструктурный участок среди группы желудочных ареол. При этом последние обычно увеличены, так как полипы чаще возникают на фоне атрофического гастрита. При двойном контрастировании этот участок окаймляется узкой полоской сульфата бария и дает изображение в виде кольца. Изучение складчатого рельефа показывает, что это кольцо представляет собой как бы местное расширение складки. При давлении тубусом на переднюю брюшную стенку можно установить изменчивость окружающего рельефа: складки легко раздвигаются и уплощаются, но само патологическое образование остается постоянным. При тугом наполнении оно маскируется тенью контрастного вещества, но при компрессии дает четкий округлый дефект наполнения — симптом пелота ( 59).
Очертания дефекта при аденоме ровные и дугообразные. Папиллома имеет слегка волнистые контуры. Налет сульфата бария на ее дольчатой поверхности неравномерный, вследствие чего в дефекте заметен нежный сетчатый . Еще более выражена ячеистая и неоднородная структура дефекта при ворсинчатых полипах. Ножка полипа обусловливает лентовидное просветление, отходящее от дефекта и теряющееся в складчатом рельефе — симптом «теннисной ракетки» ( 59). При пальпации можно выявить подвижность такой опухоли. Полип препилорического отдела иногда удается переместить даже в луковицу двенадцатиперстной кишки ( 60).
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить количество полипов, их величину и локализацию. По изменчивости дефекта при давлении в известной мере можно судить о плотности опухоли. Всегда желательно путем изменения положения больного вывести изображение полипа на контур тени желудка, т. е. получить его в виде не центрального, а краевого дефекта. Это позволит оценить характер основания опухоли. Неровность и втянутость стенки желудка у основания полипа указывают на вероятность ракового превращения. Не следует смешивать одиночные и множественные полипы с полипозом, при котором нормальная слизистая оболочка желудка вообще отсутствует и заменена мелкими округлыми бородавчатыми разрастаниями. Полипоз желудка — наследственное заболевание, выражающееся в развитии аномалий. В частности, помимо перестройки слизистой оболочки желудка, отмечаются полипоз толстой и прямой кишки, а также лимфоид-ная гиперплазия в тонкой кишке.
Эпителиальную опухоль могут симулировать другие образования. Нетрудно, конечно, исключить небольшой безоар или инородное тело, поскольку они «странствуют» в полости желудка ( 61).
Хотома и полная эрозия отличаются от неизъязвлен-ного полипа точечным скоплением сульфата бария в центре дефекта { 62). Кроме того, форма дефекта при эрозии в момент прохождения петальтической волны изменяется. Мысль о кар-циноиде желудка возникает только при наличии у больного кар-циноидного синдрома. Против аденокарциномы и в пользу полипа свидетельствуют следующие признаки преимущественная локализация в антральном отделе, наличие нескольких образований, правильная форма и ровные очертания дефекта, отсутствие изменений окружающей слизистой оболочки (ее складки огибают опухоль), нормальный ход петальтики и эластичность стенок желудка. Опухоль на ножке всегда первично доброкачественная, хотя это, разумеется, не исключает ее злокачественного превращения.
Неэпителиальные опухоли растут главным образом в подслизи-стом слое или мышечной оболочке и мало вдаются в просвет желудка, поэтому их рентгенологическая картина бедна. Слизистая оболочка над опухолью растянута, ввиду чего складки уплощены, раздвинуты или вообще отсутствуют, но инфильтрации или обрыва складок не отмечается.
Опухоль может вызвать округлый или овальный дефект наполнения с ровными, но нечеткими границами В отличие от вдавления извне, со стороны соседних органов, отсутствует смещение желудка При изъязвлении опухоли в дефекте появляются скопления сульфата бария неправильной формы. Липома относится к мягким по консистенции образованиям, поэтому при компрессии ее форма может изменяться. Она поглощает меньше рентгеновского излучения, чем окружающие ткани, что удается зарегистрировать при компьютерной томографии. Последняя позволяет получить дополнительные данные для распознавания ге-мангиомы желудка, но в еще большей степени этому способствует целиакография. Фибромы и невриномы не имеют каких-либо па-тогномоничных признаков. Изредка в них, как и в лейомиомах, обнаруживают отложения извести.
Злокачественные опухоли. Рентгенологические признаки «продвинутого» рака хорошо известны, поэтому, по-видимому, вполне достаточно дать их краткое описание. Упор целесообразно сделать на изложение картины малого рака желудка. Он начинается с появления островка раковой ткани в слизистой оболочке Дальнейшая судьба этого островка целиком предопределяет рентгенологическую семиотику. Она развивается в рамках трех основных вариантов ( 63). В первом варианте в опухоли преобладают некроз и изъязвление, вследствие чего центральная и наиболее значительная часть новообразования западает по отношению к окружающей слизистой оболочке — это «углубленный» рак, согласно классификации, принятой в 1962 г. Японской ассоциацией гастроэнтеролог ов-эндоскопистов. Второй вариант характеризуется распространением опухоли в слизистой оболочке и подслизистом слое — поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, эндофитный рак. В третьем варианте рак растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка — «возвышенный» рак.
При углубленном раке в условиях двойного контрастирования определяется участок измененного рельефа слизистой оболочки ( 64), в центре которого выовывается скопление контрастного вещества — ниша. Она имеет продолговатую, неправильно округлую или звездчатую форму и неровные контуры. Желудочные ареолы вокруг нее отсутствуют. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, почти доходя до ниши и перед ней несколько расширяясь. Если же складки перед язвой сильно расширены и контуры их расплывчаты, то есть основания предполагать их раковую инфильтрацию. Всегда желательно путем изменения положения больного «вывести» опухоль на контур тени желудка, что позволяет увидеть изъязвление в профиль* оно выглядит как контурная ниша и напоминает пептическую язву ( 65). При дифференциальной диагностике требуется внимание к мельчайшим деталям, которые были описаны выше. Здесь же подчеркнем одно обстоятельство- по обе стороны от раковой ниши, хотя и на разном протяжении, контур желудка неровный и чуть-чуть углублен Однако решающее слово при дифференциации рака и рубцующейся язвы принадлежит морфологу (по результатам биопсии). Следует учитывать и величину язвы. В серии наблюдений, проведенных Б. М. Туровским (1985), все изъязвления антрального отдела размером более 1,5 см у пожилых людей оказались злокачественными.
Эндофитный инфильтративно растущий рак также первоначально обусловливает появление участка измененного рельефа, на котором отсутствуют ареолы. Однако в отличие от углубленного рака отсутствуют центральное скопление сульфата бария (нет ниши) и конвергенция складок слизистой оболочки
При этом обнаруживают либо ригидные утолщенные складки, положение и форма которых не изменяются в ходе исследования, либо атипич ный («злокачественный») рельеф — беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными между ними комочками контрастного вещества. Соответственно опухоли определяется выпрямленный и словно застывший контур. При петальтике он не изменяется, но может совершать колебательные движения относительно соседних участков стенки желудка, сохранивших элас тичность (симптом «дощечки, качающейся на волнах»). При вялой петальтике для выявления ригидного участка применяют фармакологические средства. С целью усиления петальтики под кожу вводят 0,5 мл 1 % морфина или 1 мл 0,05 % прозерина Больным старческого возраста предпочтительнее внутримышечно вводить 0,5 мл 1 % раствора галантамина. При эндофитном раке могут образоваться эрозии или неглубокое изъязвление Заполняя их, контрастное вещество дает вдоль опухолевой площадки линейную тень в виде штриха, окаймленного асимметричным валиком Экзофитный рак в начале своего роста мало чем отличается от эндофитного, но в дальнейшем появляются характерные для него признаки При двойном контрастировании он образует как бы плато, на котором стерты как ареолы, так и границы складок При малом наполнении желудка опухоль похожа на локальное расширение складки, но при компрессии и раздувании желудка оно не изменяется Очень подозрительна одиночная толстая складка, идущая вдоль малой кривизны, особенно если удается обнаружить ее обрыв, но особенно ценным симптомом экзофит-ного рака является краевой дефект наполнения.
При бляшковид-ном раке это едва заметное неравномерное углубление контура желудка ( 66). Соответствующий участок не петальтирует (апетальтическая, или «немая», зона). Дефект легче обнаружить в теле желудка и гораздо труднее в препилорическом отделе, где при небольшом количестве контрастного вещества сближенные складки слизистой оболочки иной раз создают ложные «дефекты». Впрочем, наблюдение за петальтикой и тем более раздувание желудка позволяют доказать эластичность стенок желудка. Малый «возвышенный» рак приходится дифференцировать от гранулема-тозных поражений, избыточной слизистой оболочки, участка лим-форетикулярной гиперплазии, доброкачественных опухолей и лим-фом. В настоящее время эта сложная задача, иногда почти невыполнимая для рентгенолога, успешно решается благодаря возможностям гастробиопсии.
Эволюция трех описанных вариантов малого рака обусловливает появление причудливых и многообразных индивидуальных поражений, которые никогда не копируют друг друга. Тем не менее существуют убедительные классификации анатомических форм рака желудка, в частности группировка, предложенная В. В. Се ровым, которые позволяют выделить некоторые общие рентгенологические симптомы основных типов рака ( 67).
При бляшко-видном раке на рентгенограммах выявляется плоский дефект наполнения с неровным контуром ( 67). При полипозном, или грибовидном, раке этот дефект выделяется значительно резче и имеет неправильно округлую форму и волнистые очертания. Изъязвленный рак распознать сравнительно легко, если он имеет вид блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т. е. опухоли с приподнятыми краями и распадающимся центром, На снимках определяется округлый или овальный дефект наполнения, в котором выделяется скопление сульфата бария в форме удлиненного пятна с неровными очертаниями ( 68). Для инфильтративно-язвенного рака прежде всего характерны изменения рельефа слизистой оболочки. Ее складки становятся толстыми, неровными, малоподвижными, затем границы между ними стираются и контрастное вещество распределяется по поверхности неравномерно, задерживаясь в изъязвлениях и образуя бесформенные скопления между опухолевыми разрастаниями (, 69). Диффузный рак приводит к сужению просвета желудка, который в области опухоли превращается в узкую трубку, не меняющуюся при прохождении контрастной массы и при раздувании желудка ( 70).
Контуры суженного участка слегка неровные, на границе с непораженными отделами определяется небольшой уступ. Складки слизистой оболочки неподвижны или заменены мелкой зернистостью. На компьютерных томограммах опухоль выявляется как утолщение стенки желудка, превышающее 1,5 — 2
Локализация опухоли накладывает отпечаток на рентгенологическую картину, дополняя ее многими деталями. Ярким примером служит рак кардии и привратника. Примечательной особенностью опухоли верхнего отдела желудка служит появление ее тени на фоне желудочного пузыря ( 71). При поражении кардии или субкардии эта тень выовывается в медиальной части газового пузыря. Контрастное вещество, поступающее из пищевода, «обмазывает» опухоль, в результате чего она лучше видна. В ряде случаев опухоль преграждает путь сульфату бария, что приводит к «обтеканию» ее контрастным веществом с одной или с обеих сторон (симптом «дельты»), задержке сульфата бария в абдоминальном сегменте пищевода, периодическому «впрыскиванию» очередной порции бария под давлением в желудочный пузырь (симптом «шприца»). Ударяясь о противоположную стенку, эта струя разбивается на отдельные капли (симптом разбрызгивания).
Сдавливая кардиальное кольцо, опухоль нарушает его проходимость. Это может привести к стойкому гастроэзофагеальному рефлюксу или, наоборот, к клапанному механизму и раздуванию газового пузыря. При переходе рака на пищевод выявляют инфильтрацию слизистой оболочки абдоминального сегмента, его сужение, неровность очертаний, деформацию.
При раке препилорического отдела и привратника сочетаются изменения рельефа слизистой оболочки в препилорическом отделе, ригидность его стенок и нарушение эвакуаторной функции желудка. Контур малой и большой кривизны перед привратником выпрямлен вплоть до образования здесь плоских дефектов наполнения ( 72). Сам канал привратника сужен и деформирован, контуры его выпрямлены и не изменяются при прохождении контрастного вещества. Распространяясь в сторону луковицы, опухоль вдается в ее основание, вызывая симптом нависания луковицы над привратником. Нарастающий пилорический стеноз приводит к эктазии желудка и задержке в нем содержимого.
Большое значение имеет дооперационная оценка степени рас пространения рака желудка на другие органы и ткани — прорастания в поджелудочную железу, сальник, толстую кишку, ножку селезенки, метастазирования в печень, поджелудочную железу, яичники, парааортальные лимфатические узлы и т. д.
С этой целью используют комплекс лучевых методов — ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и др. (схема 3). Ангиография облегчает выявление рецидива рака в культе желудка и прорастания опухоли в печень. М. Е. Фишер (1986) разработал тактику комплексного применения лучевых методов. Она позволила автору прийти к правильному заключению о распространенности опухолевого процесса у 94,8 % больных раком желудка.
Несравненно реже в желудке образуются другие злокачественные опухоли, в частности саркомы. Соединительнотканные саркомы, нейросаркомы, ретикулосаркомы первоначально растут в виде узла и ничем не отличаются от доброкачественной опухоли. Затем они принимают облик злокачественной опухоли, при этом возникающая клиническая картина идентична проявлениям рака. Лейомиосаркомы иногда содержат обызвествления, но сходные отложения извести обнаруживают и в слизеобразующем раке. Считают, что саркомы чаще располагаются у большой кривизны. Злокачественные лимфомы, в том числе лимфосаркомы, проявляются в полигтозно-узловой, язвенной или диффузно-инфильтрирующей форме ( 73). Редкие метастазы злокачественных опухолей в желудок выглядят как одиночные или множественные округлые образования на широком основании.
Главная страница --> 