Рентгенологическое исследование является важным средством распознавания ранних и поздних осложнений оперативных вмешательств на желудке. Обязательным условием правильной диагно стики служит знание рентгенологической картины после типовых Операций — различных модификаций классической резекции желудка, проксимальной резекции, гастроэнтеростомии, ваготомии, ПИлоропластики, гастрэктомии, редуоденизации и др. ( 55).
После резекции желудка в основном наблюдается конусовидная форма культи Малая кривизна над анастомозом имеет неровные 'очертания, порой напоминающие дефект наполнения вследствие Погружения области шва в просвет культи. При проксимальной резекции культя небольшая, расположена высоко, ее проксимальный контур неровный, так как участки стенки желудка хирург Погружает в полость культи (также по линии резекционного шва). Сходная деформация встречается при создании фундопликацион-Шй манжетки А. Н. Остер (1978) описал симптом перешнуровывания свода после резекций и фундопликации. Он заключается в том, что основная часть культи отделена от области кардии вырезкой разной глубины. После пилоросохраняющей резекции по малой и большой кривизне на расстоянии 1 — 1,5 см от привратника выявляются симметричные втяжения с ровными контурами. Ваго-томия и пилоропластика приводят к деформации выходного отдела желудка, может наблюдаться выпрямление малой кривизны и дивертикулоподобное выпячивание по большой кривизне. После удаления всего желудка на его месте видна расширенная петля тощей или толстой кишки, частично заполненная газом. Помимо морфологических изменений, при рентгеноскопии и на снимках регистрируют состояние тонуса, петальтики и хода опорожнения культи.
Ранние осложнения выявляют при рентгенологическом исследовании, выполняемом в первые дни после оперативного вмешательства. К таким осложнениям относятся тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмония, ателектаз, плеврит, острое расширение желудка, поддиафрагмальный абсцесс, гнойники брюшной полости.
Поражения самого желудка выявляют с помощью водорастворимого контрастного вещества (60 мл препарата в смеси со 100 мл изотонического раствора натрия хлорида). Необходимо исключить недостаточность швов анастомоза и дифференцировать нарушения его функции, связанные с отеком, анастомозитом, подслизистой гематомой, инвагинацией тощей кишки в культю желудка. В случае отсутствия осложнений через 2 — 3 нед после операции, когда исчезает отек анастомоза, рекомендуется провести контрольное рентгенологическое исследование, чтобы оценить эффективность вмешательства и получить рентгенограммы, которые в дальнейшем могут понадобиться при распознавании поздних осложнений и постгастрорезекционных синдромов.
Нарушение функции анастомоза и отводящей петли может быть следствием некорректно выполненной операции: относительно высоко наложенного анастомоза, его малых или избыточных размеров, деформации и сужения приводящей или отводящей петли вблизи соустья. Эти изменения выявляют при рентгенологическом исследовании, так же как состояние культи и сроки ее опорожнения.
Поступление контрастного вещества в приводящую петлю само по себе не является патологией. Признаками синдрома приводящей петли служат ее расширение, отечность слизистой оболочки, задержка в петле содержимого, болезненность при пальпации ( 56). Эти признаки могут быть связаны с избыточной длиной петли и неправильным расположением анастомоза, но могут возникнуть и в результате рубцового сужения кишки у анастомоза. В этом случае иногда для заполнения приводящей петли после фармакологической релаксации необходимо ввести зонд с баллоном в петлю для ее блокады.
При демпинг-синдроме отмечаются ускоренное опорожнение культи желудка и быстрое продвижение контрастного вещества по тонкой кишке, петли которой расширены, в них заметны скопления газа и жидкости. Однако сходные явления иногда наблюдаются и в случае отсутствия клинических симптомов демпинг-синдрома. Для доказательства его наличия полезна проба А. Я. Фильштинского: у больного проводят исследование желудка дважды — до подкожной инъекции 2 мл 0,2 % раствора ацекли-дина и спустя 15 мин после нее. При демпинг-синдроме начальная скорость эвакуации сульфата бария возрастает в 2,3 раза, в то время как у лиц без синдрома уменьшается в 2,1 раза.
Нарушение функции анастомоза отмечается при пептической язве. Она чаще всего образуется через 1 — 2 года после оперативного вмешательства и располагается в самом анастомозе либо прилежащем отделе отводящей или приводящей кишки. Язва выявляется в виде контурной или рельефной ниши, окруженной воспалительным валом ( 57), болезненна при пальпации, нередко сопровождается сужением просвета кишки и спазмом анастомоза с расстройством эвакуаторной функции культи. Прободение такой язвы может привести к образованию внутреннего свища (чаще желудочно-ободочного), который обнаруживают по затеканию в него контрастного вещества.
При хирургическом лечении постгастрорезекционных синдромов широко применяют реконструктивную гастроеюнодуодено-пластику, или редуоденизацию. Создаваемый при этой операции тонкокишечный трансплантат играет роль резервуара и выполняет функцию привратника. При рентгенологическом исследовании оценивают морфологическое строение и функцию трансплантата, в частности регистрируют его ритмические сокращения.
После хирургического лечения болезней желудка, особенно после гастрэктомии, у старых людей может развиться синдром мальабсорбции. Помимо расширения петель кишечника, сегментации и фрагментации в них контрастного вещества, отмечается системный остеопороз, нередко со многими зонами перестройки в ребрах и плоских костях и деформацией позвонков («рыбьи позвонки»).
После операций, выполненных по поводу рака желудка, проводят систематические контрольные рентгенологические исследования с целью обнаружения возможного рецидива опухоли ( 58).
Главная страница --> 