Обследование и лечение больных с язвой желудка осуществляет коллектив врачей — терапевт, эндоскопист, рентгенолог, врач-лаборант, хирург, морфолог. Рентгенолог активно участвует в распознавании язвы и ее осложнений, играя более скромную роль в наблюдении за динамикой болезни и эффективностью лечения.
Задача рентгенолога заключается не только в выявлении язвы; возможности рентгенодиагностики неизмеримо шире и должны быть использованы в максимальной степени. Первая и 1лавная задача — оценка морфологического строения желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо обнаружить язвенный дефект, определить его положение, форму, величину, очертания, состояние окружающей слизистой оболочки. Затем рентгенолог обязан детально исследовать другие отделы желудка и двенадцатиперстной кишки, помня, в частности, о возможности множественных язв. Морфологический анализ предполагает также проведение дифференциальной диагностики язвенной болезни и других патологических состояний, прежде всего рака.
Вторая задача рентгенолога — изучение функции же лудка и двенадцатиперстной кишки. Оно позволяет обнаружить ряд косвенных симптомов язвенной болезни. Кроме того, оценка функционального состояния органов необходима для установления стадии заболевания, выбора лечебных препаратов, проверки эффективности терапии. Давно известно, что выраженность рентгенофункциональных показателей соответствует тяжести клинических проявлений язэенной болезни. Третья задача рентгенолога заключается в наблюдении за течением болезни. Повторные исследования дают возможность контролировать результаты консервативного и хирургического лечения. Наконец, четвертая задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни
Морфологические изменения желудка при язвенной болезни. Морфологические изменения, выявляемые при язвенной богезни, обусловлены как самой язвой и вызванным ею рубцовым щ пес-сом, так и сопутствующим гастродуоденитом р перигаст^том. Основным рентгенологическим симптомом язвы яатяется г1ша.
Эшм )ермином обозначают тень контрастного вещества, проникшего в язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль, и то!да говорят о контурной нише ( 45, а). Однако язва может быть видна в анфас на фоне складок слизистой оболочки, и в этих случаях ее именуют нишей рельефа, или рельефной нитей (рт 45, б). Рельефная ниша имеет вид округлой или овальной тени, а при неполном заполнении язвы — форму кольца. Язвы тела желудка обычно удается сделать краеобразующими и получить симптом контурной ниши. При выявлении язв антрального отдела это не всегда возможно, поэтому в этих случаях особое значение приобретает симптом рельефной ниши ( 46).
Величина ниши в общем отражает размеры язвы, которые варьируют ог нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. У молодых людей преобладают небольшие язвы (до 1 см), у пожилых они крупнее, а у стариков иногда достигают значительной величины. В гигантских язвах можно заметить не только сульфат бария, но гакже скопление газа и жидкости. Следует подчеркнуть, чю маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии, поэтому без выполнения серии рентгенограмм нельзя исключить наличие небольших изъязвлений. Особенно важны снимки малой кривизны и задней стенки желудка — излюбленной локализации доброкачественных язв.
Контуры небольших язв обычно ровные и четкие. У крупных язв они неровные за счет развития грануляционной ткани, остатков пищи, слизи, сгустков крови {Власов П. В., Блинчевский И. Д., 1982]. Частота выявления ниши зависит от квалификации рентгенолога, соблюдения им правильной методики исследования, а гакже от состояния самой язвы и окружающих ее тканей, локализации язвенного дефекта, наличия жидкости и слизи в желудке и т. д. По данным А. Н. Кишковского (1983), совпадение рентгенологического заключения с результатами эндоскопии и данными, полученными во время операции, отмечается в 90 — 95 % случаев.
За нишу можно принять скопления контрастного вещества в складках слизистой оболочки и петальтические выступы на контуре желудка. Для их разграничения делают повторные снимки с разной степенью компрессии, позволяющие устанавливать постоянство или изменчивость картины. Не всегда просто, например, идентифицировать нишу на зубчатом контуре большой кривизны. Для такой ниши характерно то, что она расположена на контуре в^яжения (на инцизуре) и стойко сохраняется на повторных снимках и при рентгеноскопии. Нелегко отличить язву, локализующуюся на задней стенке кардиальной части или субкарг чалыю! о отдела, от нередкой здесь зубчатости контура, вызванной складками и сокращением собственного мышечного слоя слизистой оболочки при повышенном тонусе желудка ( 47) Об о4сугсгвии язвы свидетельствуют множественность выступов, a i?ib А.е изменчивость картины. Кроме того, для ниши характерны окрv> «ая форма, а также то, что у ее основания выовываются выемки, соответствующие инфильтрации у краев язвы(при каллезных язвах — Рубцовым изменениям). Валикообразное возвышение по краям язвы создает светлую полосу вокруг рельефной ниши.
Если края язвы нависают над ее кратером, то на рентгенограммах основание контурной ниши отделено от просвета желудка узкой светлой полоской (линия Хэмптона). Определенные трудности возникают при диагностике препилорических и пилорических язв. В области привратника часто видны непостоянные выступы, связанные с фазами его моторики. Картину осложняет регионарный спазм — то втяжение по большой кривизне, то сужение всего препилорического отдела, то спазм привратника. При вертикальном положении тела ниша часто имеет треугольную (коническую) форму. Однако результаты исследований, проведенных в нашей лаборатории Н. А. Снегоцким, показали, что при положении больного на боку почти всегда удается более туго заполнить язвенный кратер и подтвердить его округлую форму. Лишь поверхностные удлиненные изъязвления дают симптом штриха — образование узкой тени вдоль контура желудка ( 48). Исследование в латеропозиции позволяет выявить дополнительный признак изъязвления: при перемене положения тела контрастная масса свободно перемещается в полости желудка, но на поверх-
ности язвы остается налет сульфата бария — симптом «импрегнации» язвенной поверхности
Рентгенологическая картина симптоматических язв ничем не отличается от семио1Ики пептической язвы. Лекарственные язвы бывают множественными, чаще располагаются на большой кривизне, болезненны при пальпации. При стероидных язвах обычно не обнаруживают воспалительного вала вокруг них.
У большинства больных язвенная болезнь сочетается с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка. На снимках обнаруживают увеличение и деформацию желудочных ареол, увеличение количества и объема складок, их резкую извилистость, причем выраженность этих изменений увеличивается по мере приближения к язве Может наблюдаться беспорядочный рельеф, характеризующийся полипоподобными и подушкообразными выбуханиями, а также соответствующими изменениями контура большой кривизны [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968].
Ряд рентгенологических симптомов обусловлен рубцовым процессом. На уровне язвы отмечаются выпрямление и некоторое укорочение малой кривизны, а также небольшая неровность контура тени желудка ( 49) и схождение складок слизистой оболочки к нише — симптом конвергенции складок ( 50). Рубцо-вое втяжение на большой кривизне иногда является следствием длительно существовавшего регионарного пальцевидного спазма. Различные уродливые деформации желудка, столь красочно описывавшиеся ранее, в настоящее время регистрируются редко Если рубцевание идет преимущественно по ходу косого и циркулярного мышечных пучков, то возникает асимметрично расположенная перетяжка, которая как бы делит желудок на две части, сообщающиеся каналом, — деформация по типу песочных часов. При сморщивании желудка вследствие рубцевания субкардиальной язвы наблюдается его перегиб с нависанием свода над телом желудка — «каскадная деформация». При рубцовом укорочении малой кривизны выходной отдел подтягивается к телу желудка — «улиткообразный», или «кисетный», желудок. Наконец, рубцевание язвы пилорического канала может привести к стенозу привратника. Рентгенологическая картина стеноза неодинакова. В стадии компенсации отмечаются лишь усиление моторики желудка и нерезкая деформация пилорического канала. При декомпенсации вначале развивается то но генная дилатация желудок умеренно расширен, натощак содержит жидкость, в нем то возникает глубокая петальтика, то на время прекращается всякая моторика, контрастная масса задерживается в растянутом желудке на несколько часов. В фазе миогенной дилатации бросается в глаза сильное растяжение желудка, в котором содержатся остатки пищи Поверхностная петальтика нарастает по мере приближения к каналу привратника, но сульфат бария не поступает в кишку, и может наблюдаться антипетальтика, контрастная масса задерживается в желудке на сутки и более
Изменения функции желудка при язвенной болезни. Рентгенологические признаки нарушения секреторной и моторной функций желудка достаточно сильно выражены. На основании их совокупности рентгенолог порой подозревает язвенную болезнь и поэтому с особой придирчивостью ищет изъязвление. Признаком гиперсекреции является наличие в желудке жидкости натощак, которая при вертикальном положении тела составляет горизонтальный уровень на фоне желудочного газового пузыря. Симптом гиперсекреции отмечается у больных. В процессе исследования объем жидкости в желудке увеличивается.
Менее частым, но более важным косвенным признаком язвенной болезни служит регионарный спазм. В желудке он возникает на уровне язвы, но на противоположной стенке. Там обнаруживают стойкое пальцевидное втяжение с ровными очертаниями. Этот признак не должен быть упущен при язве антрального отдела, когда трудно выявить нишу без такого вспомогательного «указателя». Третий симптом — ускоренное продвижение контрастного вещества по тому отделу желудка, где «затаилась» язва. Подобная местная гипермотильность объясняется повышенной раздражимостью и двигательной активностью органа в зоне изъязвления. С ней нередко сочетается симптом точечной болезненности — местное напряжение брюшной стенки с болевым эффектом при пальпации области, соответствующей расположению ниши.
Менее специфичны другие функциональные отклонения: изменения ритма и глубины петальтики, повышение или понижение тонуса желудка, недостаточность кардии с рефлюкс-эзофагитом, изменение хода эвакуации контрастного вещества и дуоденогаст-ральный рефлюкс, спастические состояния толстой кишки и пр. Однако при выборе лечебного режима и лекарственной терапии эти расстройства необходимо принимать во внимание.
Наблюдение за течением болезни. В стадии обострения отмечаются увеличение ниши и расширение окружающего ее вала. Выемки по краям ниши становятся глубже. Более выраженными становятся признаки сопутствующего гастродуоденита, а также функциональные нарушения появляется жидкость в желудке натощак или увеличивается ее количество, возникают регионарные спазмы, определяется местная гипермотильность пораженного отдела, повышается тонус желудка, усиливается петальтика. В стадии ремиссии картина изменяется. Отмечается прогрессирующее уменьшение ниши ( 51). Она несколько деформируется, контуры ее могут стать неровными. В конце концов язвенный дефект исчезает (при лечении в стационаре через 2— 8 нед). На его месте при тщательном изучении снимков можно заметить неровность контура, иногда с небольшим выступом и конвергенцией складок [Портной Л М. и др., 1982]. Постепенно нормализуется функция органа, устраняются защитные спазмы, менее выраженными становятся проявления гастродуоденита. Иными словами, ликвидация ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Только устранение всех функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.
Через 3 — 6 мес после выписки больно! о показано контрольное рентгенологическое или эндоскопическое исследование (у пожилых людей, как правило, с биопсией язвенного рубца). Дифференциальная диа]носчика пептическои язвы и большой изъязвленной опухоли не вызывает затруднений, поскольку при раке изъязвление локализуется в опухоли, в то время как пепти-ческая язва окружена сравнительно мало измененной тканью. Гораздо сложнее отличить доброкачественные язвы от тех экзо-фитных раков, при которых деструктивный процесс возник сравнительно рано (первично-язвенная форма рака) или достиг такой степени, что опухоль имеет вид язвы с плотным дном и краями Для доброкачественной язвы характерны следующие признаки Ниша обычно имеет правильную форму Контуры ее ровные, у
основания ниши видны полукруглые выемки. При наличии большого вала вокруг ниши она находится в центре полукруглого дефекта и выступает за контур тени желудка. Основание ниши может быть отделено от просвета желудка линией Хэмптона. Вход в язву часто более узкий, чем ее наибольший поперечник. Складки слизистой оболочки направлены к язве и почти доходят до ее краев.
В ином виде предстает злокачественная язва. Она чаще всего обусловливает нишу неправильной формы, которая почти не выступает за контур желудка. Для такой язвы характерно преобла дание поперечника над глубиной; иногда она имеет вид неровной полоски, идущей вдоль контура желудочной кривизны. Особенно подозрительны удлиненные ниши, расположенные вдоль малой кривизны в антральном отделе. Размер язвы — ненадежный дифференциально-диагностический признак, но в целом по мере увеличения диаметра ниши повышается вероятность ее опухолевой природы. Края раковой язвы чаще неровные. Вокруг ниши выделяется неравномерный вал опухолевой инфильтрации и периуль-церозного склероза, причем он обычно асимметричен. Складки слизистой оболочки обрываются далеко от ниши. Тень стенки желудка расширена не только соответственно вершине ниши, но и по сторонам от нее. Для злокачественной язвы нехарактерен признак слоистости ее содержимого. Вокруг язвы могут располагаться бородавчатые разрастания и инфильтрированные ригидные складки, вследствие чего на рентгенограммах контур желудка неровный, выпрямленный и неподатливый при компрессии. Однако решающее значение в дифференциальной диагностике имеет фиб-рогастроскопия с прицельной биопсией.
Особенности диагностики дуоденальных язв. Рентгенодиагностика язв двенадцатиперстной кишки основывается на тех же симптомах, что и выявление язв в желудке. Некоторые различия свя заны с анатомо-функциональными особенностями двенадцатиперстной кишки. Подавляющее большинство дуоденальных язв локализуется в луковице. Размеры ее небольшие, и рентгенолог имеет возможность с помощью многоосевого просвечивания и серии прицельных снимков осмотреть буквально каждый миллиметр ее стенки. Этим объясняется высокая эффективность рентгенодиагностики язв луковицы (95 — 98 %). Однако в то же время заполнение кишки контрастным веществом при язвенной болезни затруднено из-за спазма привратника и отека слизистой оболочки пилородуоденального отдела. В связи с этим приходится прибе гать к различным ухищрениям, чтобы получить хорошее изображение луковицы. Одним из таких приемов служит смех: во время смеха мышца привратника расслабляется. Эффективен и другой прием: в тот момент, когда петальтическая волна подходит к каналу привратника, больного просят втянуть живот. Иногда эвакуация сульфата бария в кишечник происходит при быстром переводе обследуемого из положения на правом боку в положение на левом боку. Кроме того, в положении на левом боку воздух из желудка поступает в кишку, в результате чего на экране и пленке отображается пневморельеф луковицы.
Рентгенодиагностика хронической рецидивирующей язвы более трудна, поскольку рубцы обезображивают луковицу. Она заполняется контрастным веществом неравномерно, его комочки могут задерживаться между отечными складками, симулируя изъязвле ния. В подобных случаях помогает только серия снимков в разных проекциях, которая позволяет установить постоянство рентгенологической картины. Наконец, как при функциональных, так и при органических изменениях иногда возникает необходимость в фармакологической релаксации желудка и двенадцатиперстной кишки, которая достигается путем предварительного приема таблеток аэрона или внутривенного введения атропина.
Изъязвление в луковице, как и в желудке, диагностируют главным образом на основании выявления прямого симптома — ниши. Контурная ниша представляет собой выступ треугольной или полукруглой формы на контуре тени контрастного вещества с небольшими выемками у основания ( 52). При остром течении болезни обнаружить контурную нишу, а она обычно небольшая, помогает спастическое втяжение противолежащей стенки. Значительно чаще, чем в желудке, язву определяют по рельеф-нише. При компрессии брюшной стенки тубусом или на фоне воздуха, проникшего с сульфатом бария в луковицу, определяется округлое ^ скопление контрастного вещества, окаймленное зоной отека слизистой оболочки ( 53). При хроническом течении болезни рельеф-ниша может иметь неправильную форму, причем удается t Заметить конвергенцию к ней складок слизистой оболочки.
При острой язве и обострении хронической язвы отмечаются косвенные признаки. Для дуоденальной язвы наиболее характерны такие симптомы, как наличие жидкости в желудке натощак (проявление гиперсекреции), спазм привратника, резко ускоренное опорожнение луковицы (местная гипермотильность), дуоденогаст-ральный рефлюкс, увеличение желудочных ареол и объема складок слизистой оболочки в желудке и луковице, точечная болезненность соответственно нише. Давно замечено, что, помимо дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденальная язва у части больных Сопровождается недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, а в последующем развиваются эзофагит и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Все симптомы, характерные для язвы, выявляются при реци дивирующем течении болезни. Помимо ниши, локального отека слизистой оболочки, конвергенции складок к язве и упомянутых функциональных расстройств, определяются рубцовые изменения. В небольшой по размеру луковице они особенно сильно бросаются в глаза и выражаются в выпрямлении малой или большой кри визны, асимметрии расположения луковицы относительно канала Привратника, сужении или расширении заворотов в основании луковицы (иногда они похожи на дивертикулы). Характерна дефор мация луковицы в виде трилистника, возникающая при локализзащи язвы в средней части луковицы и наличии двух контактных («целующихся») язв на ее противоположных стенках. Вследствие перидуоденита очертания луковицы становятся неровными, а смещаемость ее — ограниченной.
Рентгенологу приходится быть очень внимательным и осторожным, чтобы не принять возникшие в связи со спайками зубцы на контуре луковицы за изъязвления Деформация луковицы, ее фиксация и неравномерное опорожнение резко выделяются при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. При этом язва сравнительно большая и в ней надолго задерживается контрастное вещество. Пенетрацию язвы в общий желчный проток определяют по затеканию в него контрастного вещества из луковицы. Рубцовая деформация может привести к нарушению проходимости пищеварительного канала. По данным А. Н. Кишковского и В. Ф. Дозорцева (1974), дуоденальные стенозы составляют 94 % всех стенозов пилородуоденальной зоны. В некоторых случаях перед приемом сульфата бария необходимо промывать желудок, в котором содержится много жидкости и остатки пищи, щелочным раствором, чтобы затем контрастировать суженный отдел и провести дифференциальную диагностику ракового стеноза привратника и постъязвенного дуоденального стеноза.
Достаточно хорошо изучена рентгенологическая симптоматика постбульбарных язв. Язва, как правило, находится непосредственно за переходом верхней горизонтальной части кишки в нисходящую часть. На медиальном контуре кишки выовывается ниша конической формы. Вследствие отека слизистой оболочки и спастического втяжения латеральной стенки просвет кишки на этом уровне сужен. Обычно отмечаются также симптомы местной ги-пермотильности и точечной болезненности. Язвы, локализующиеся дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки, особенно в нижней горизонтальной части кишки и у связки Трейтца, встречаются редко и почти всегда являются частью синдрома Золлин-гера—Эллисона. Одновременно отмечаются и другие признаки этого синдрома большое количество жидкости в желудке и тонкой кишке, набухшие складки в них, другие изъязвления в этих органах.
Диагностика осложнений язвенной болезни. При подозрении на язвенное кровотечение рентгенологическое исследование весьма эффективно и может быть проведено незамедлительно. Однако чаще вначале предпринимают меры для остановки кровотечения или проводят срочную гастроскопию. В случае необходимости больного доставляют в рентгеновский кабинет, где осуществляют рентгеноскопию и рентгенографию с сульфатом бария в горизонтальном положении и без компрессии передней брюшной стенки [Сальман М. М., 1963; Щербатенко М. К., 1968]. Рентгенодиагностика пенетрации язвы основывается на двух косвенных признаках: значительной величине ниши и фиксации стенки желудка в ^области язвы. В такой язве обычно происходит задержка сульфата бария, над ним можно заметить слой жидкости и скопление газа. Очертания ниши неровные ( 54). Для определения пенетра ции язвы в поджелудочную железу производят две боковые рентгенограммы — в вертикальном положении тела больного и при наклоне его кпереди на 90°. Смещение желудка кпереди более чем на 4 см позволяет исключить пенетрацию или сращение двух органов.
Классическим рентгенологическим признаком прободения язвы служит наличие свободного газа в брюшной полости. В случае отсутствия этого симптома и неясных данных сонографии рентгенолог может прибегнуть к чрезжелудочному пневмоперитонеуму [Милославский В. А., 1972]. У больного откачивают содержимое желудка и взамен вводят 800—1200 см3 воздуха. Если в стенке желудка есть прободное отверстие, то через 8—10 мин газ определяется в брюшной полости. Рентгенодиагностика прикрытых прободных язв основывается на выявлении ограниченных скоплений газа в брюшной полости, а в дальнейшем - - внутрибрюшинных гнойников разной локализации (подпеченочный, поддиафрагмаль-ный, малосальниковый, переднегастральный) Косвенным признаком перфорации язвы служит обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, в настоящее время - - с помощью компьютерной томографии или сонографии.
Главная страница --> 