Комплексное исследование двигательной функции пищевода осуществляется с помощью таких методик, как рентгенография, сцинтиграфия и манометрия. Последняя занимает особое место, поскольку позволяет получить весьма важную информацию о состоянии эзофагеалыюй мускулатуры. Подобная информация в значительной степени облегчает постановку правильного диагноза. Она же положена в основу современных критериев, по которым определяется степень эффективности лечения некоторых заболеваний пищевода.
Применяемые в настоящее время модификации эзофагеальной манометрии могут быть разделены на две большие группы. Различие между ними заключается в способе восприятия сокращений стенки пищевода. В одном случае сокращения через систему трансмиттеров (столб воздуха или жидкости) направляются непосредственно к регистрирующему устройству. В другом случае двигательная активность эзофагеальной мускулатуры сначала воспринимается специальными датчиками, а затем определенным образом записывается. Эти тензодатчики могут иметь различную конструкцию (мембранные, пьезоэлектрические) и располагаться как в просвете пищевода, так и вне его.
Существуют два основных способа передачи эзофагеальных сокращений регистрирующему устройству: с помощью «открытых катетеров» и баллонов. Первый метод основан на применении манометрического зонда, состоящего из 3—4 открыто оканчивающихся полихлорвиниловых трубочек. Их внутренний диаметр около 1 мм, а дистальные отверстия располагаются на некотором расстоянии друг от друга (обычно 50 мм). Это позволяет одновременно исследовать двигательную активность различных отделов пищевода. По системе таких открытых катетеров с постоянной скоростью циркулирует жидкость, нагнетаемая микрокомпрессором. Эзофаге-альные сокращения деформируют мениск капли жидкости, что затем передается на воспринимающее (тензодатчик) или регистрирующее устройство.
Балонный метод, как это следует из самого названия, предполагает наличие на конце зонда 3—4 резиновых баллонов объемом 0,5—2,0 мл. Непосредственно перед исследованием они заполняются воздухом, который затем вытесняется при сокращениях стенки пищевода. В зависимости от целей исследования расположение баллонов может быть различным. Обычно они отстоят друг от друга на расстояние в 50 мм, что позволяет4 одновременно регистрировать двигательную активность различных отделов пищевода. Для измерения тонуса нижнего пищеводного сфинктера удобнее всего использовать манометрические зонды со спаренными баллонами. Подобная конструкция обеспечивает более жесткую фиксацию зонда строго в кардии, в то время как единичный баллон очень часто проскакивает в желудок или грудной отдел пищевода.
Оба описанных метода («открытых катетеров» и баллонный) предполагают использование не одного, а нескольких каналов регистрации. Применение же одноканальных зондов существенно снижает информативность метода и затрудняет расшифровку результатов.
Эти методы не имеют принципиальных различий. Они достаточно точны и чувствительны. Вместе с тем надо учитывать следующие моменты:
— значительные по своим размерам манометрические датчики или баллоны раздражают эзофагеальную стенку, вызывая ее вторичные сокращения;
— датчики (баллоны) по сравнению с мениском «открытых катетеров» воспринимают двигательную активность более значительного участка пищеводной стенки;
— методика «открытых катетеров» менее удобна для записей в зоне пищеводных сфинктеров. Конечный результат измерения при этом в значительной мере определяется степенью резистентности (ригидности) данного участка или его способностью к растяжению. Поэтому величина давления пищеводного сфинктера или патологического сужения есть функция эластичности пищеводной стенки: чем эта эластичность меньше, тем величина давления выше. Методика же «открытых катетеров» не предполагает растяжения эзофагеальной мускулатуры из-за малого диаметра используемых зондов;
— результаты измерения внутриполостного давления в грудном отделе пищевода более точны при использовании небольших по размерам датчиков (баллонов), поскольку устраняются помехи, обусловленные деформацией крупного баллона эзофагеальной стенкой. Последнее не относится к случаям мегаэзофагуса. Методика «открытых катетеров» также обеспечивает вполне адекватную регистрацию давления в грудном отделе пищевода;
— уменьшение диаметра баллона делает необходимым применение более чувствительной воспринимающей (регистрирующей) аппаратуры [Василенко В. X. и др., 1971];
— методика «открытых катетеров» предполагает наличие в пищеводе определенного количества жидкости, что иногда искажает полученные результаты. Применение баллонного метода возможно и при пустом пищеводе.
Иными словами, методика «открытых катетеров» лучше всего подходит для регистрации внутриполостного давления в заполнен-
ных жидкостью органах. Для записи двигательной активности пищевода более рациональными следует считать баллонный способ, особенно если объем применяющихся баллонов будет сравнительно небольшим (0,5—2,0 мл). Способ регистрации в данном случае принципиального значения не имеет.
Эзофагоманометрия применяется для диагностики большинства заболеваний пищевода (идиопатические дискинезии, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзо-фагит и др.). Эта методика не используется в тех случаях, когда противопоказаны инвазивные зондовые манипуляции: острые деструктивные эзофагиты, аневризма аорты, упорные кашель и рвота, тяжелое общее состояние, психозы и т. п.
Независимо от применяемой методики на результатах исследования существенно отражается реакция на саму процедуру. Нивелировать данное обстоятельство помогают правильная подготовка больного, имеющая целью создание у него адекватного психического настроя, а также стандартные условия для проведения манипуляции. За несколько дней до эзофагоманометрии желательно назначить промывание пищевода через толстый желудочный зонд. Удаление застойного эзофагеального содержимого способствует получению более точных манометрических данных. К тому же заглатывание толстого желудочного зонда можно рассматривать как своего рода «репетицию» перед исследованием. Во избежание искажения результатов накануне отменяются все лекарственные препараты. Манометрия проводится строго натощак и в одно и то же время (желательно утром). Предварительная анестезия слизистой оболочки глотки во всех случаях необязательна, поскольку заглатывание раствора местного анестетика со слюной также может отразиться на результатах исследования. Местная анестезия показана лишь лицам с повышенным рвотным рефлексом. По этой же причине категорически запрещается курение.
Эзофагоманометрия обычно проводится у больного в положении сидя. Горизонтальное положение также допустимо, но менее желательно, поскольку стекающая слюна вызывает рвотные движения и кашель.
Баллонный зонд вводится в желудок перорально, а зонд систе мы «открытых катетеров» — через нос. Последнее переносится пациентами лучше. После подключения к регистрирующим устройствам врач начинает равномерно и медленно (со скоростью примерно 4 см/мин) извлекать манометрический зонд из желудка. Больной при этом должен стараться не глотать. По мере прохождения через различные отделы пищевода баллоны (датчики) ре гистрируют манометрические параметры в зоне кардии, грудного отдела и фарингоэзофагеального сфинктера. Сначала изучается общий профиль внутрипищеводного давления, затем при необходимости детально исследуются характер двигательной активности органа (петальтика, спазмы, гипотония) и функция его сфинктеров. С этой целью больному предлагается сделать несколько «пустых» глотков, после чего оценивается их эффект.
Последующая расшифровка эзофагоманометрических кривых предполагает анализ следующих параметров.
1. Интраэзофагеальное давление покоя, которое отражает фун
кциональную неравнозначность различных отделов пищевода. На
уровне фарингоэзофагеального и кардиального сфинктеров регист
рируются зоны повышенного давления, абсолютные величины ко
торого существенно зависят от применяемой методики. Так, при
использовании баллонного метода в зоне глоточно-пищеводного
сфинктера оно составляет в среднем 20—65 мм рт. ст., а в зоне
нижнего пищеводного сфинктера — 10—30 мм рт. ст. Глотание, ес
ли оно сопровождается физиологическим раскрытием упомянутых
сфинктеров, приводит к снижению этих величин практически до
нуля. Давление в грудном отделе пищевода соответствует пример
но 2—10 мм рт. ст.
Интраэзофагеальное давление покоя зависит также от фаз дыхания. Различают экспираторный и инспираторный его компонент. На вдохе оно ниже, чем на выдохе, в среднем на 2—8 мм рт. ст. Накладываясь на основную кривую внутрипищеводного профиля, дыхательные колебания придают ей своеобразный зубчатый вид. Помимо этого, в ряде случаев на эзофагоманометрической кривой могут регистрироваться передаточные аортальная и сердечная пульсации. В интраабдоминальном участке пищевода инспираторный компонент давления выше экспираторного. Подобное явление обозначается как дыхательная реверсия (изменение направления дыхательных волн). Наиболее отчетливо оно наблюдается в пределах «диафрагмального хиатуса и распространяется на 1—2 см выше и ниже его» [Василенко В. X и др., 1971].
2. Пищеводные сокращения по своему происхождению подраз
деляются на первичную (глотательную) и вторичную петальти
ку, а также на третичные (непетальтические) сокращения.
Инициирующим моментом первичной петальтики является глоток. Локализация эзофагеального пейсмекера не установлена. Контрактильная волна начинается от мышц глотки и распространяется в дистальном направлении до кардиального сфинктера. Петальтические сокращения поперечнополосатой мускулатуры глотки характеризуются значительной скоростью и амплитудой. Давление в данной зоне за короткое время (0,1—0,3 с с момента глотка) возрастает до 35—60 мм рт. ст. Глотательный фаринге-альный комплекс состоит из двух положительных волн, разделенных между собой короткой зоной нулевого давления в период раскрытия глоточно-пищеводного сфинктера. Первая относительно небольшая волна является результатом поступления в глотку пищевого комка. Вторая волна отражает сокращение фарингеальных констрикторов, проталкивающих пищу через раскрытый сфинктер.
Петальтический комплекс грудного отдела пищевода чисто условно может быть разделен на три компонента. Сначала отмечается отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предпетальтическому расслаблению данного участка. Затем Давление постепенно нарастает («плато», или тоническое сокраще-
ние), Основным компонентом эзофагеального глотательного комплекса является третья волна — высокоамплитудное, сравнительно быстрое сокращение, которое собственно и обеспечивает пищеводный пассаж. Баллонным методом удается зарегистрировать только третий компонент. Развиваемое при этом среднее давление не зависит от размеров и консистенции пищевого комка и составляет 20 — 70 мм рт. ст. Скорость распространения петальтической волны в грудном отделе пищевода равна 2—5 см/с, а продолжительность последней — 2—3 с. Наличие двух непосредственно следующих друг за другом глотков «порождает» всего лишь один петальтический комплекс; второй, как правило, не развивается, поскольку гладкие мышцы пищевода в этот момент находятся в состоянии рефрактерности.
Нижний пищеводный сфинктер реагирует на возбуждение весьма своеобразно. Уже через 1,5—2,5 с с момента глотка его тонус начинает быстро снижаться с максимумом через 5—6 с. Иными словами, раскрытие кардии на 4—5 с предшествует петальтическому сокращению вышележащего участка пищевода. Пребыва ние нижнего пищеводного сфинктера в расслабленном состоянии длится в течение 5—12 с, после чего давление в данной зоне возвращается к первоначальному уровню или даже превышает его (фаза тонического сокращения). Тоническое сокращение нижнего пищеводного сфинктера начинается через 7—10 с с момента глот ка и длится около 10—20 с. Оно обусловлено распространением нормальной петальтической волны и на этот участок.
Таким образом, кардиальный сфинктер отвечает на свое возбуждение дважды и по-разному. Сразу же после глотка он расслабляется, тем самым обеспечивая беспрепятственное прохождение пищи в желудок. Затем, когда до него доходит петальтическая волна, сфинктер отвечает сокращением, как и все осталь ные отделы пищевода. При повторных глотках закрытие кардии осуществляется только после последнего из них.
Вторичная эзофагеальная петальтика является специфическим ответом пищевода на локальное раздражение его слизистой оболочки. Она непосредственно не связана с глотанием и по форме манометрической кривой напоминает волны глотательных сокращений, отличаясь от них лишь меньшей амплитудой.
Третичные (непетальтические) сокращения пищевода в фи зиологических условиях наблюдаются довольно редко. Обычно они являются манометрическим эквивалентом гипермоторных дискине-зий, подтверждением чему служит частое их сочетание с дисфагией и ретростернальными болями. Форма и амплитуда третичных сокращений бывают различными, но иногда они могут напоминать обычную петальтику. Их разграничению друг от друга помогает следующее положение: «сокращения рассматриваются как непетальтические, одновременные, если они регистрируются из двух точек на расстоянии 5 см с интервалом менее ОД с» [Василенко В. X. и др., 1971].
Патологические процессы в пищеводе влияют на манометриче-
ские параметры. Интраэзофагеальное давление покоя, которое в норме ниже атмосферного, может достигать и даже превышать последнее при недостаточности фарингоэзофагеального или карди-ального сфинктеров. В этом случае просвет пищевода свободно сообщается с окружающей средой или полостью желудка, что служит одной из причин повышения интраэзофагеального давления покоя. В качестве другой причины увеличения данного параметра следует назвать наличие застойного эзофагеального содержимого у больных с различными стриктурами пищевода.
Локальное повышение давления обусловлено местным сужением либо с давлением органа извне (опухоль пищевода или средостения, доброкачественная стриктура, аневризма аорты). Аневризму аорты легко заподозрить по наличию передаточной пульсации на соответствующем уровне.
Патологическое изменение давления в области пищеводно-желудочного перехода имеется при многих заболеваниях. Гипотония и атония кардиального сфинктера наблюдаются при последствиях хирургических и иных манипуляций в данной зоне, системной склеродермии, а также в некоторых других ситуациях (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, употребление лекарственных препаратов и пищевых продуктов, снижающих тонус кардии).
Хиатусные грыжи также сопровождаются недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, который в этом случае оказывается смещенным кверху. Манометрической особенностью грыж пищеводного отверстия диафрагмы является наличие двух зон повышенного давления. Первая (проксимальная) соответствует кардии, а вторая (дистальная) — основанию грыжевого мешка, заключенному между диафрагмальными ножками. Подобную картину дополняет дыхательная реверсия.
Повышение тонуса нижнего эзофагеального сфинктера имеется при некоторых гипермоторных дискинезиях пищевода («истинный кардиоспазм»). Значительное повышение давления в данной зоне обнаруживается также у больных ахалазией кардии, что, однако, обусловлено не спазмом как таковым, а ригидностью кардиального сфинктера, утратившего способность к глотательному расслаблению.
Ценную информацию удается получить при анализе нарушений распространения петальтической волны по пищеводу. Наиболее ярко это проявляется у лиц с различными нарушениями эзофаге-альной моторики и в первую очередь — с эзофагоспазмом. Непро-пульсивные хаотические сокращения нижней трети органа («пищевод щелкунчика») являются не столь уж редкой находкой. При так называемом псевдодивертикулезе («четкообразный пищевод») нормальные петальтические волны сочетаются с непропульсивными сокращениями малой амплитуды.
Нарушения двигательной функции пищевода при ахалазии кардии характеризуются в первую очередь отсутствием рефлекса глотательного раскрытия нижнего эзофагеального сфинктера. Дис-
функция грудного отдела при этом не отличается однородностью и зависит от конкретной клинической формы ахалазии. Чаще всего у таких больных имеются гипотония и атония грудного отдела пищевода, реже — эзофагоспазм.
Более подробно манометрическая картина отдельных заболеваний пищевода будет изложена в соответствующих разделах книги.
Диагностический аспект отнюдь не исчерпывает всю клиническую значимость эзофагоманометрии. Она применяется также для динамического контроля за эффективностью лечения и прогнозирования отдаленных его результатов. Немаловажная роль отводится ей при изыскании и апробации новых лекарственных препаратов. Использование эзофагоманометрии сделало возможным в ряде случаев отказаться от непосредственного рентгеновского контроля положения кардиодилататора во время кардиодилатаций.
Главная страница --> 