Рентгенологическое исследование и эндоскопия составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Выбор того или другого метода — прерогатива клинициста. Рентгенологическое исследование общедоступно, но сопряжено с определенной лучевой нагрузкой, поэтому его следует назначать по строгим показаниям, особенно людям в репродуктивном возрасте. Впрочем, возможности рентгенологического метода столь велики, что показания к его применению остаются весьма широкими.
Наиболее часто показания к проведению рентгенологического исследования связаны со следующими клиническими синдромами и симптомами: 1) дисфагией; 2) желудочным дискомфортом (изжога, отрыжка, снижение аппетита, вздутие живота, усиленные кишечные шумы); 3) тошнотой и рвотой; 4) болями в животе; 5) необъяснимым уменьшением массы тела; 6) уплотнением в животе, выявленным при пальпации; 7) увеличением печени; 8) асцитом; 9) обнаружением скрытой или явной крови в каловых массах; 10) анемией неясной природы; 11) выраженными нарушениями секреции и кислотообразующей функции желудка. Кроме того, в некоторых странах и регионах рентгенологическое исследование периодически проводят лицам, у которых высока вероятность заболеть раком желудка (даже в отсутствие абдоминальных жалоб).
Объем и методика лучевого и инструментального исследований зависят от задач, сформулированных гастроэнтерологом, и от результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований. В общем виде этапы исследования отражены на схеме 1.
Удельный вес рентгенологического исследования в этой диагностической системе неодинаков. В одних случаях рентгенологическая картина ярка и недвусмысленна, в других же рентгенологические симптомы болезни выражены слабо. Однако в любой ситуации необходимо учитывать данные анамнеза и клинические проявления. Нельзя также не упомянуть, что в рентгенодиагностике заболеваний желудка особую роль играют опыт врача-рентгенолога, его общая клиническая подготовка и профессиональная квалификация. Они позволяют составить рациональный план исследования, выбрать оптимальную методику и наиболее целесообразную последовательность рентгенологических процедур.
Можно выделить пять основных методических вариантов рентгенологического исследования желудка: 1) проверочное; 2) неотложное; 3) традиционное (классическое); 4) двойное контрастирование; 5) двухфазное.
Проверочные исследования желудка осуществляют в специализированных кабинетах на гастрофлюорографических установках под рентгенотелевизионным контролем изображения. В случае отсутствия такой установки может быть использован аппарат типа РУМ-20М, имеющий флюорографическую птавку и телевизионный тракт.
При гастрофлюорографическом исследовании необходимо применять стандартизированную методику, основным компонентом которой является двойное контрастирование желудка. Исследование проводят натощак. За 20—30 мин обследуемому дают 2—3 таблетки аэрона (сублингвалыю). В качестве контрастного вещества используют высококонцентрированную взвесь сульфата бария, в которую добавляют пеногаситель (например, 0,7—1 г ди-метилполисилоксана). Для раздувания желудка пациент принимает гранулированный газообразующий препарат (например, чайную ложку уродана). Рентгенографию проводят в нескольких стандартных проекциях в горизонтальном и вертикальном положении обследуемого ( 30). Продолжительность исследования 5—7 мин. Больных, у которых выявлены патологические изменения, как правило, направляют на фиброгастроскопию.
В условиях неотложной диагностики, т. е. при острых заболеваниях органов брюшной полости, применяют простые, но надежные методы: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также на латероскопе (при тяжелом состоянии больного от проведения исследования в вертикальном положении приходится отказаться). При подозрении на прободение стенки желудка и отсутствии свободного газа в брюшной полости допустимо использовать один из двух специальных приемов: введение воздуха в желудок или прием внутрь водорастворимого контрастного вещества.
В поликлинической и больничной практике наиболее распространенным пока остается традиционное (классическое) исследование. Его проводят натощак, не разрешается прием даже небольшого количества воды и лекарственных средств, не рекомендуется курить до исследования, В вертикальном положении больному производят рентгеноскопию грудной и брюшной полости для получения ориентировочного представления о состоянии органов перед их искусственным контрастированием. Затем обследуемый делает глоток жидкой водной взвеси сульфата бария из чайной ложки. Врач наблюдает за прохождением первой порции бария по пище-водно-желудочному переходу. Далее с помощью тубуса-компрессора распределяют контрастную взвесь по внутренней поверхности желудка и выполняют 4—6 снимков для оценки состояния складок слизистой оболочки ( 31). При использовании современных аппаратов снимки нередко заменяют флюорограммами размером 70X70 или, лучше, 100ХЮ0 мм. Затем целесообразно перевести больного в горизонтальное положение на спине, чтобы в условиях малого наполнения желудка и при наличии в нем воздуха изучить так называемый пневморельеф выходной части желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки ( 32). Повторные маленькие глотки контрастной массы используют для исследования акта глотания, проходимости пищевода, определения состояния пище-водно-желудочного перехода, количества, направления, формы, очертаний и изменчивости складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Исследование продолжают при так называемом тугом наполнении желудка, т. е. после приема 200 мл контрастной взвеси ( 33). Врач производит просвечивание и снимки в разных проекциях и при различном положении больного, изучая положение, форму, величину, контуры желудка, его смещаемость, характер петальтических волн (их ритм, темп, глубину), функцию привратника и ход эвакуации контрастного вещества. Затем выполняют серию прицельных снимков луковицы с компрессией и без нее. На этих снимках должны быть отображены передняя и задняя стенки луковицы и обе ее кривизны. Для усиления петальтики желудка можно подкожно ввести 0,5 мл 1 % хлотоводородного морфина или 0,5—1,5 мл 0,2 % раствора ацеклидина (доза зависит от массы тела обследуемого). В завершение исследования проводят наблюдение за функционированием нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки вплоть до перехода взвеси бария в тощую кишку.
В клинической практике все более широко применяют методику двойного контрастирования желудка. Исследование проводят натощак после релаксации желудка путем подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина или внутримышечного введения 4 мл 0,1 % раствора метацина. Желудок растягивают воздухом (400—500 см ). При этом его слизистая оболочка разглаживается. Ее покрывают непрерывным равномерным слоем контрастного вещества, небольшая толщина которого позволяет получить изображение внутренней поверхности желудка, в том числе желудочных ареол ( 34). В качестве контрастного вещества используют следующую смесь: 400 г сульфата бария, 10 г цитрата натрия, 10 г сорбита, 5 г натрий-карбоксиметилцеллюлозы, 100 г воды. В смесь добавляют пеногаситель.
Производят ориентировочное просвечивание и рентгенограммы желудка в различных положениях тела.
В последние годы наибольшее распространение получила методика двухфазного исследования. Она заключается в сочетанном применении двойного контрастирования и традиционного исследования желудка. В первую фазу выполняют двойное контрастирование, а во вторую — исследование с тугим наполнением желудка. Для двойного контрастирования используют взвесь сульфата бария высокой плотности, для тугого наполнения — низкой плотности.
Внедрение в рентгенологическую практику электронно-оптических усилителей и телевизионных устройств позволило значительно улучшить диагностику заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Дело не столько в том, что появилась возможность проводить исследование в незатемненном кабинете («скачок из царства темноты в царство света!»), сколько в снижении лучевой нагрузки на пациента и врача, повышении яркости и контрастности изображения, возможности зафиксировать его на магнитной пленке и кинопленке.
Водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества применяют при исследовании желудка в особых случаях: при подозрении на наличие внутреннего свища или прободение стенки желудка, а также высокой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Специальную смесь (коктейль) используют в случае необходимости быстро провести исследование как желудка, так и кишечника. Состав коктейля: 350 г боржома, 200 г просушенного и просеянного сульфата бария, 20 мл 76 % раствора верографина и полпакетика ванилина.
По специальным показаниям при исследовании желудка проводят компьютерную томографию и ангиографию. Компьютерные томограммы позволяют определить толщину стенок желудка и их отношение к окружающим органам. Эти сведения важны при диагностике болезни Менетрие, для выявления перехода опухоли за границы органа и обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также для точной оценки характера смещений желудка и кишечника. Компьютерную томографию проводят натощак. Желудок раздувают воздухом или с этой целью принимают внутрь 200—300 мл 1—3 % раствора трийодированного контрастного вещества.
При продолжающемся кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала производят катетеризацию чревного ствола и левой желудочной артерии и вводят в нее сосудосуживающий пре-
парат. Если кровотечение не прекращается, то осуществляют чрес-катетерную эмболизацию артерии. Нужно отметить, что при ангио-графическом исследовании источник кровотечения можно определить лишь при его достаточной интенсивности (не менее 0,5 мл крови в минуту). Ангиографию проводят для диагностики карци-ноидного синдрома и гастриномы при синдроме Золлингера — Эллисона. Большие гастриномы четко видны на ангиограммах. Для выявления небольших гастрином осуществляют чреспеченоч-ную катетеризацию портальной системы с забором крови из венозных стволов, дренирующих поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и селезенку. Таким же путем выполняют облитерацию крупных варикозных узлов в пищеводе и желудке.
Строение и функция желудка в рентгеновском изображении. До приема контрастного вещества нормальный желудок представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками (за исключением отдела, содержащего воздух). На хороших снимках нередко различимо изображение стенки желудка толщиной 1,5—3 По мере растяжения желудка толщина его стенки уменьшается до 0,2—0,3 Контрастное вещество, поступающее в желудок, при вертикальном положении тела постепенно опускается из кардии в тело, синус и антральный отдел, что свидетельствует о нормальном тонусе органа. После 1-—2 маленьких глотков сульфата бария выовывается рельеф внутренней поверхности желудка, представленный складками слизистой оболочки ( 31).
Складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние органа. В области свода встречаются различные варианты хода складок: обычно длинные дугообразные складки комбинируются с поперечно и косо идущими, что создает причудливый . В кардиальной части выовываются продольные складки, продолжающиеся из пищевода в желудок. В момент сокращения кардиального кольца видна кардиальная розетка как звездчатая или кольцевидная тень. В теле желудка выделяются 3—4 слегка извилистые продольные и почти параллельные друг другу складки. Лишь у большой кривизны нередко заметны косо идущие складки, отчего контур желудка здесь может быть зубчатым ( 32, а). В выходной части желудка преобладают косо и продольно ориентированные складки ( 32, б). Они сходятся к привратнику, продолжаясь в его канале и далее в луковице вплоть до ее перехода в нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.
По мере раздувания желудка постепенно изменяются форма и толщина складок, и в конце концов они исчезают. При этом на внутренней поверхности желудка выовываются ареолы — овальные и округлые возвышения, создающие сетчатый с размером ячеек 1,5—2 мм. Ареолы образуют так называемый тонкий рельеф, который в отличие от складчатого характеризуется постоянством ( 34).
При тугом наполнении желудок по форме напоминает крючок
и в вертикальном положении тела больного определяется в верхней части брюшной полости, в основном слева от срединной плоскости тела. Только выходная часть желудка переходит справа через срединную линию. В своде желудка находится воздушный пузырь. При перемене положения тела больного положение и форма желудка значительно изменяются, главным образом за счет его дистальных отделов, а воздух перемещается в полости органа, каждый раз занимая наиболее высоко лежащие отделы. При тугом наполнении четко определяются все отделы желудка — свод, тело, синус, антральный отдел и привратник, а также луковица и другие части двенадцатиперстной кишки ( 35). Область вокруг кардии рентгенологи называют карди-альной частью, выделяя в ней супра- и субкардиальные отделы. Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, — это угол желудка. Небольшую часть антрального отдела перед привратником протяженностью 2—3 см именуют препилорическим отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему сульфата бария. В норме луковица имеет форму треугольника с выпуклыми боковыми гранями. Углы у основания луковицы рентгенологи называют заворотами.
Проявлением мышечной деятельности желудка служат его общие сокращения и расслабления, которые можно зарегистрировать на серии снимков, а также петальтические волны — отдельные ритмические сокращения его круговой мускулатуры. Волны следуют от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 с. Глубина каждой волны постепенно увеличивается, а общее время ее продвижения составляет около 20 с. Амплитуда петальтических волн в первую очередь зависит от количества принятого контрастного вещества, т. е. от степени повышения давления внутри желудка.
О моторно-эвакуаторной функции желудка судят по характеру и времени перехода контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Координация петолы и петальтика обусловливают перемешивание содержимого желудка в его выходной части и ритмичный переход отдельных порций через привратник; 200 мл водной взвеси сульфата бария покидают желудок за 1,5—3 ч (примерно половина эвакуируется за 30 мин). Все приведенные сведения касаются только сульфата бария. Пища и ее смесь с сульфатом бария существенно влияют на величину и форму желудка, его складчатый рельеф и двигательную активность. Пища задерживается в желудке гораздо дольше, чем контрастное вещество. Например, при добавлении к водной взвеси сульфата бария 30 г сливочного масла время полного опорожнения желудка увеличивается почти в 2 раза.
Проявлением секреторной функции желудка служит небольшое количество жидкости, которое в норме иногда отмечается в желудке. Однако для того чтобы получить более точное представление об этой функции, обследуемому внутривенно вводят радиофармацевтический препарат — 99тТс-пертехнетат активностью 100— 150 МБк — и одновременно дают мясной бульон, после чего проводят исследование на гамма-камере. По гастросцинтиграммам строят кривую активность/время, отражающую секрецию и экскрецию радиофармацевтического препарата слизистой оболочкой желудка. Радио ну клидное исследование применяют также для оценки эвакуаторной функции желудка. Больному натощак дают завтрак массой 500 г (10 % манная каша, чай с сахаром, черствый белый хлеб). В пищу вводят 1Пт1п-коинд активностью 37—45 МБк. Исследования на гамма-камере осуществляют в течение 1 ч с периодичностью 20 мин. Исходную радиоактивность над желудком принимают за 100 %. По кривой активность/время определяют ход опорожнения желудка.
Рентгенологические синдромы поражения желудка. Все патологические состояния желудка можно сгруппировать в сравнительно небольшое количество рентгенологических синдромов: 1) дислокация желудка (смещение всего органа или его части); 2) изменения рельефа внутренней поверхности желудка (распространенные и локальные); 3) расширение желудка (всего органа или его части); 4) сужение желудка (распространенное или локальное); 5) изменения контуров тени желудка (распространенные или локальные); 6) дисфункция желудка (гиперсекреция, нарушения мотор но-эва-куаторной функции).
36. Основные рентгенологические синдромы поражений желудка (схема).
а — дислокация желудка 1 — выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, 2 — смещение антрального отдела кистой поджелудочной железы, 3 — смещение тела желудка увеличенной левой долей печени, б — изменения рельефа внутренней поверхности желудка, 4 — контрастное пятно на рельефе (на рельефе — ниша), 5 — складки слизистой оболочки обходят патологическое образование, 6 — складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены, в — расширение и сужение желудка 7 — общее расширение желудка при стенозе привратника, 8 — циркулярное сужение тела желудка с расширением супрастенотической части, 9 — общее сужение желудка при фибропластическом раке, г — изменения контуров тени желудка, 10 — контурная ниша на малой кривизне тела желудка, 11 — неровность контуров малой кривизны тела желудка при раке, 12 — краевой дефект наполнения на малой кривизне тела желудка при раке
Смещения желудка многообразны и встречаются довольно часто. Они возникают при изменении положения диафрагмы (например, при ее релаксации), увеличении печени и селезенки, в результате перигастрита и перихолецистита, под давлением опухоли или кисты, локализующейся в окружающих его тканях, а также при вздутии поперечной ободочной кишки. Нередкой дислокацией является переход части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость ( 36).
Изменения тонкого или складчатого рельефа слизистой оболочки всегда свидетельствуют о патологическом процессе. Деформация и увеличение ареол свойственны хроническому гастриту. Гипертрофия, отек и воспалительное набухание слизистой оболочки приводят к утолщению и потере эластичности складок. При возникновении эрозии или язвы в них проникает контрастное вещество, и тогда между ареолами и складками появляется «пятно», которое называют «нишей» рельефа. При росте небольшой опухоли складки слизистой оболочки раздвигаются и как бы обходят новоэбразование. Наоборот, инфильтрация слизистой оболочки рако вой опухолью обусловливает ригидность складок, затем их «обрыв» н исчезновение нормального рельефа ( 36).
Диффузное расширение желудка встречается лишь при двух :остояниях — его парезе при так называемом остром расширении эргана и пилородуоденальном стенозе. Расширение части желудка связано с опухолевым или Рубцовым процессом и является вторичным (супрастенотическое расширение). В его основе лежит сужение дистального отдела. Кроме того, причиной ограниченного сужения может быть локальный спазм. Распространенные суже ния наблюдаются при фибропластическом раке и хроническом воепалительном процессе (туберкулез, сифилис), а также могут быть следствием химического ожога желудка.
Важное значение в рентгенодиагностике имеет синдром изменений контуров тени желудка. Контур тени — это отражение внутренней поверхности органа. При возникновении язвы контрастное вещество затекает в нее и на контуре определяется выступ (ниша). У его основания выовываются небольшие выемки соответственно воспалительному отеку вокруг язвы. По мере рубцевания язвы ниша уменьшается и на ее месте обнаруживается лишь неровность контура. Опухоль, растущая в слизистой оболочке, вначале также вызывает неровность контура ( 36) — это важный и относительно ранний симптом ракового поражения. При увеличении опухоли неровность превращается в дефект тени контрастного вещества; этот классический признак опухоли называют дефектом наполнения. Дефект определяется также при инородном теле, бе-зоаре, интрамуральной гематоме, абсцессе в стенке желудка, гра-нулематозном узле и т. д. Следует добавить, что неровность контура может быть обусловлена сращениями при перигастрите.
При многих заболеваниях одновременно отмечаются изменения положения, величины, функции желудка и рельефа его слизистой оболочки — иными словами, наблюдается сочетание разных синдромов. В таких случаях целесообразно выделить ведущий (наиболее выраженный) синдром. Знание рентгенологических синдромов и их логический анализ в типовых ситуациях облегчают распознавание часто встречающихся заболеваний желудка (схема 2).
Главная страница --> 