Гастродуоденоскопия, представляющая собой осмотр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью специального оптического прибора — гастроскопа, в настоящее время является одним из основных инструментальных методов исследования.
В зависимости от целей исследования гастродуоденоскопия может быть диагностической или лечебной, а по срочности ее выполнения— плановой или экстренной (неотложной).
Плановая диагностическая гастродуоденоскопия проводится в тех случаях, когда по характеру жалоб (боли в подложечной области, диспепсические расстройства и др.) имеются все основания думать о заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.)- Гастродуоденоскопия часто проводится и для уточнения состояния желудка при заболеваниях соседних органов (поджелудочной железы, желчного пузыря). Она показана и при отсутствии каких-либо характерных субъективных жалоб, если имеющиеся симптомы (например, немотивированное похудание, анемия и др.) не позволяют исключить заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Регулярное проведение диагностической гастродуоденоскопии необходимо у больных, имеющих повышенный к развития рака желудка (диффузный атрофический гастрит, анемия Аддисона — Бирмера, гастрит культи желудка, болезнь Менетрие, полипоз желудка и др.).
Экстренная гастродуоденоскопия проводится для установления источника желудочно-кишечного кровотечения, для диагностики и последующего удаления инородных тел желудка, в ряде случаев — для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний (например, для исключения прикрытой перфорации язвы).
В настоящее время гастродуоденоскопия широко применяется и с лечебными целями. Так, с ее помощью удаляют полипы. Существуют различные эндоскопические методы остановки желудочно-кишечных кровотечений: местное применение гемостатических средств и введение сосудосуживающих препаратов, криотерапия, электрокоагуляция, аппликация пленкообразующих средств и специального клея. Разработаны многочисленные эндоскопические способы лечения язвенной болезни. Эндоскопическое бужирование применяется при лечении стеноза привратника, в эндоскопическая лазеротерапия используется для паллиативного лечения опухолей желудка.
Разработаны различные модификации эндоскопического метода исследования, значительно расширяющие его диагностические возможности. Так, гастрохромоскопия с конго красным и нейтральным красным, дополняемая в необходимых случаях птеночной эндоскопической рН-метрией, используется для определения границ кислотопродуцирующей зоны слизистой оболочки желудка. Хромогастроскопия с метиленовым синим и индигокармином, а гакже люминесцентная эндоскопия применяются для дифференциальной диагностики между доброкачественными или злокачественными изъязвлениями желудка.
Предложен эндоскопический метод определения трансмураль-ной разности потенциалов, характеризующий целостность защитного барьера слизистой оболочки. Используется эндоскопический способ оценки скорости кровотока в слизистой оболочке желудка посредством определения клиренса водорода или амидопирина или же с помощью лазерного допплеровского метода. В диагностике злокачественных поражений желудка широко применяется эндо-
скопическая ультрасонография, позволяющая уточнить характер изменений желудка в месте поражения, а также состояние регионарных лимфатических узлов. Перспективным методом диагностики является видеоэндоскопия, которая благодаря специальной электронной видеосистеме позволяет получать в увеличенном виде изображение на экране телевизора, фиксировать выявленные в ходе исследования изменения на видеопленке и в дальнейшем использовать полученные записи в обучающих целях.
Абсолютными противопоказаниями для проведения гастродуо-деноскопии являются выраженное сужение пищевода, препятствующее прохождению аппарата, химические ожоги пищевода и желудка в остром периоде (8—10 дней), аневризма аорты больших размеров, острая стадия инфаркта миокарда, терминальные и коматозные состояния.
К относительным противопоказаниям относятся резко выраженный кифосколиоз и тяжелый остеохондроз позвоночника, большой зоб, дивертикул Ценкера, варикозное расширение вен пищевода, заболевания, протекающие с выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, гортани, гемофилия, психические нарушения. Безусловно, не следует проводить гастродуоденоскопию пациентам, проявляющим, несмотря на все разъяснения и убеждения, негативное отношение к исследованию («не склонным к сотрудничеству», по выражению G. Lux и J.Hegel, M.U.Schneider, 1986).
В связи с постоянным совершенствованием аппаратов, применяющихся при гастродуоденоскопии и делающих переносимость этой процедуры более легкой, круг противопоказаний к данному исследованию постоянно сужается. Так, отмечена принципиальная возможность применения гастроду оде нос копии при желудочно-кишечных кровотечениях у больных с острым инфарктом миокарда [Савельев В. С, Буянов В. М., Лукомский Г. И., 1985].
Показания и противопоказания к проведению гастродуодено-скопии лучше выявляются при предварительном проведении рентгенологического исследования, которое, однако, по мнению ряда авторов, отнюдь не обязательно [Луцевич Э. В., Астапенко В. Г., Белов И. Н., 1990].
Плановая гастродуоденоскопия проводится обычно утром натощак, экстренная — в любое время суток. С больными, испытывающими повышенный страх перед исследованием (как правило, это бывает в тех случаях, когда оно назначается впервые), проводят соответствующую разъяснительную беседу. Кроме того, в таких ситуациях оправдывает себя применение седативных препаратов накануне вечером и в день исследования. Больным, имеющим признаки декомпенсированного стеноза привратника, предварительно промывают желудок с помощью толстого зонда. За 30— 40 мин до исследования подкожно вводят 0,5—1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Непосредственно перед введением гастроскопа проводят анестезию слизистой оболочки глотки 1—2% раствором дикаина или тримекаина.
Исследование выполняют обычно при положении больного лежа на левом боку на специальном стуле. После введения гастроскопа и его прохождения через пищевод птупают к осмотру желудка, который проводят в определенной последовательности. Сначала исследуют кардию и субкардиальный отдел. Перемещая гастроскоп в область тела желудка, осматривают малую кривизну с прилегающими к ней передней и задней стенками. Подавая через эндоскоп небольшие порции воздуха, оценивают состояние большой кривизны желудка и его дна. Проводя гастроскоп в каудаль-ном направлении, осматривают угол желудка, имеющий вид нависающей поперечой складки, антральный отдел и, наконец, привратник, представленный в открытом состоянии отверстием овальной, звездчатой или неправильной формы с утолщенными в виде валиков краями. Продвигая гастроскоп дальше и одновременно нагнетая воздух, попадают в луковицу двенадцатиперстной кишки, имеющую вид полости в форме ампулы или короткой трубки. Продолжая вводить гастроскоп, исследуют верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную ветви двенадцатиперстной кишки. При выведении гастроскопа повторно осматривают различные отделы двенадцатиперстной кишки и желудка.
При гастродуоденоскопии обращают внимание на количество содержимого в желудке и его характер (слизь, желчь, кровь и др.), оценивают состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие ее отека, гиперемии, эрозий, кровоизлияний в слизистую оболочку, атрофии, гипертрофии и др.). Подробно отмечают все характетики язвенного дефекта (локализацию, форму, размеры, состояние краев, дна и окружающей слизистой оболочки), опухолевых изменений (размеры, характер роста и др.). Уточняют наличие или отсутствие деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженность петальтики, наличие двигательных нарушений (гастроэзофагеальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение эвакуации).
В необходимых случаях (в первую очередь при обнаружении в желудке изъязвлений, опухоли, полипов) гастродуоденоскопию дополняют гастробиопсией. Биопсийный контроль характера поражений желудка является достаточно ответственной манипуляцией. Так, до 5—10 % всех биопсий при инфильтративно-язвенной форме рака желудка дают ложноотрицательный результат, что может привести к выбору неправильной тактики лечения и в итоге отразиться на судьбе больного. Погрешности в проведении биопсии могут быть связаны с небольшим числом взятых кусочков ткани, их малым размером, попаданием в биоптат некротической или грануляционной ткани, неспокойным поведением больных в момент биопсии [Соколов Л. К., 1971]. Тщательное выполнение биопсии, взятие как минимум 4—6 кусочков ткани достаточного размера из опухоли или изъязвления, повторное проведение биопсийного контроля у одного и того же больного позволяют избежать последующих ошибочных заключений.
Осложнения при проведении гастродуоденоскопии встречаются
сравнительно редко. Наиболее серьезными из них являются травматические повреждения глотки, пищевода и желудка (вплоть до возникновения перфорации). Они связаны с неосторожным введением гастроскопа или же с изменением стенок пищевода и желудка (например, вследствие опухоли кардиального отдела желудка или на фоне предперфоративного состояния при язвенной болезни). Могут возникнуть кровотечения (в частности, после полипэк-томии, биопсии), нарушения со стороны дыхательной и сердечнососудистой системы (вплоть до развития в редких случаях острого инфаркта миокарда), аспирационная пневмония, вирусный гепатит. У некоторых больных отмечаются явления интоксикации, обусловленные непереносимостью или передозировкой анестетиков и проявляющиеся обычно отеком зева и носоглотки, крайне редко — картиной анафилактического шока.
Соблюдение всех мер предосторожности при введении гастроскопа, строгий учет показаний и противопоказаний, правильная подготовка больных к исследованию позволяют избежать осложнений и делают проведение гастродуоденоскопии вполне безопасным.
Главная страница --> 