Адекватная информация о секреции желудка важна для понимания патогенеза патологического процесса, решения вопроса о плане обследования больного, для выбора метода терапии, контроля ее эффективности, прогноза течения заболеваний не только желудка и двенадцатиперстной кишки, но и других органов пищеварения.
Методов исследования желудочной секреции в настоящее время несколько, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.
Наиболее распространенным и привычным является метод изучения желудочной секреции при помощи зонда с последующим макроскопическим, химическим, а иногда и микроскопическим исследованием желудочного сока. Полученные данные позволяют оценить переваривающую способность желудочного сока, моторно-эвакуа-торную функцию желудка. По косвенным данным (концентрация хлотоводородной кислоты) можно судить о стимуляции выработки гастроинтестинальных гормонов и активации протеолиза, решить вопрос о дальнейшем плане обследования больного. Например, при анацидном состоянии желудочной секреции для диагностики атро-фических изменений слизистой оболочки желудка, ранней диагностики опухолевого процесса больному необходимо провести эндоскопическое исследование (гастроскопию) с последующим морфологическим исследованием слизистой оболочки желудка (биопсией) и рентгенологическое исследование, так как возможен эндофитный рост опухоли. При резко выраженной гиперсекреции (максимальная продукция кислоты равна или превышает 60 ммоль/ч) необходимо исключить синдром Золлингера — Эллисона.
Все эти действия врача оправданы при условии уверенности в достоверности информации о характере желудочной секреции, что зависит и от метода исследования, и от тщательности его выполнения.
Наиболее полное представление о желудочной секреции можно получить в результате использования для этой цели многомомент-ного желудочного зондирования, поэтому следует подробнее описать этот метод исследования. Противопоказаниями к нему являются сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, высокая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, тяжелый системный атеросклероз), почечно-печеночная недостаточность, аллергические реакции, сахарный диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулы пищевода, недавнее пищеводно-желу-дочное кровотечение, заболевания носоглотки. Зондирование должно проходить в спокойной, доброжелательной обстановке, проводить его должна специально обученная медицинская сестра со спокойным, уравновешенным характером. В период зондирования больной должен быть под постоянным наблюдением.
Начинают исследование утром, натощак. Тонкий зонд (диаметром 4—5 мм, длиной 1 м) вводят больному в положении сидя, слепой конец зонда помещают в глубине глотки, глотательными движениями зонд продвигается по пищеводу в желудок. Глубина введения зонда составляет 55—65 см от края зубов или равна разнице: рост пациента в сантиметрах минус 100, что позволяет выбирать глубину введения зонда индивидуально. После введения зонда содержимое желудка полностью аспирируют (с помощью шприца или вакуум-отсоса при разрежении 50—60 мм рт. ст.). Этот секрет составляет отдельную порцию — порцию «натощак». Следует помнить, что от начала введения зонда до аспирации пробы натощак должно пройти не более 5 мин, т. е. времени латентного периода возбудителя желез желудка. Если это условие не соблюдают, то секрет, «отражающий» межпищеварительное сокоотделение, смешивается с секретом, выделяющимся в ответ на механическое раздражение. Далее, в течение часа (иногда 30 мин) собирают желудочный сок, выделяющийся в ответ на механическое раздражение желудка введенным зондом и аспирацией. Аспирацию осуществляют или непрерывно, или с интервалами, но в любом случае отмечают порции сока, полученные за 15 мин. Эта секреция получила название базальной. Она является как бы фоном, на котором изучают желудочную секрецию, вызванную активной стимуляцией.
Следующий этап в секреторной работе желудка наступает после стимуляции желез желудка введением энтеральных или парентеральных стимуляторов желудочной секреции. Эффект от действия стимулятора зависит от массы отвечающих на него обкладочных
клеток. Если на механическое раздражение (например, введенный зонд) отвечает приблизительно 10—20 % массы обкладочных клеток, а для того, чтобы оценить состояние слизистой оболочки желудка (т. е. по функции судить о морфологии), следует стимулировать выработку хлотоводородной кислоты практически всеми обкла-дочными клетками, поэтому стимулятор желудочной секреции должен быть достаточно сильным. Кроме того, он должен отвечать и другим требованиям: быть физиологичным, не давать побочных эффектов, действовать быстро, не мешать химическому исследованию желудочного секрета и быть таким, чтобы его можно было стандартизировать. Если проанализировать особенности стимуляторов, арсенал которых к настоящему времени стал очень большим, то, пожалуй, приведенным выше требованиям отвечает синтетический аналог гастрина — пентагастрин, который вводят для стимуляции парентерально в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела пациента.
Другим сильным стимулятором желудочной секреции является гистамин, который в этом качестве используется в медицинской практике с 1922 г. Однако введение гистамина вызывает много побочных эффектов: снижение артериального давления из-за расширения капилляров (что является результатом его действия на прекапиллярные сфинктеры), увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов. Учитывая это противопоказаниями для стимуляции желудочной секреции ги-стамином являются сердечно-сосудистые заболевания, желудочно-кишечные кровотечения (сроком давности меньше месяца), бронхиальная астма и другие заболевания, связанные с аллергией. Надо помнить, что за 30 мин до введения гистамина с целью стимуляции желудочной секреции пациенту следует ввести один из антигиста-минных препаратов (супрастин, димедрол), являющихся блокато-рами Hi-рецепторов гистамина. Эти препараты не влияют на стимулирующий эффект гистамина, так как он реализуется через Нг-ре-цепторы. Секреторный эффект от введения гистамина наступает через 7—10 мин, достигая максимума к 30—40-й минуте, и продолжается 1 — l'/г ч. Для стимуляции желудочной секреции гистамин вводят подкожно в дозе 8 мкг на 1 кг массы тела пациента. Это так называемая субмаксимальная доза, в ответ на которую подключается к работе около 45 % массы обкладочных клеток. Введение 24 мкг/кг массы тела, т. е. максимальной дозы (тест Кейя) стимулирует около 90 % массы обкладочных клеток. Стимуляция гистами-ном даже в субмаксимальной дозе значительно превосходит действие любого из энтеральных раздражителей и относительно редко вызывает побочные реакции, если проводится на фоне введения ан-тигистаминных препаратов. Поэтому она может быть рекомендована для исследования желудочной секреции в условиях поликлиники. Тест Кейя лучше использовать в условиях стационара. Следует отметить, что воспроизводимость этой пробы очень высока, погрешность не превышает 5 %.
К парентеральным стимуляторам желудочной секреции относится также и инсулин. Этот тест заключается во внутривенном введе-
нии инсулина в дозе 2 ЕД на 10 кг массы тела пациента. Данный способ стимуляции используют главным образом в хирургической практике для контроля полноты ваготомии. Надо заметить, что в последнее время отношение к инсулиновому тесту стало очень осторожным, так как одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени и невозможно обосновать наиболее эффективную дозу инсулина. Кроме того, общая реакция организма на гипогликемию непредсказуема.
Выбор способа зондового исследования желудочной секреции определяется характером заболевания и возможностями лечебного учреждения.
Повышенная функциональная активность желудочных желез хорошо выявляется в условиях базальной секреции, поэтому при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и других заболеваниях, протекающих с повышенной секрецией, не всегда надо прибегать к субмаксимальной или максимальной стимуляции желудочной секреции. Это оправдано в тех случаях, когда имеется подозрение на синдром Золлингера — Эллисона, при решении вопроса об использовании в терапии Нг-гистаминоблокаторов и при определении показаний к оперативному вмешательству.
При заболеваниях, сопровождающихся снижением секреторной работы желудка, надо использовать стимуляцию пентагастрином, субмаксимальной и максимальной дозами гистамина. Это оправдано у всех больных с ахлоргидрией, особенно при язвенном поражении желудка. Выявление в этих случаях гистаминрефрактерной ахлор-гидрии заставляет с большим упорством исключать возможность злокачественной природы и изъязвления.
Интерпретация полученных результатов при исследовании желудочной секреции является сложной проблемой. «Привычная» нам кислотность желудочного сока (определяемая методом нейтрализации при его титровании 0,1 моль раствором гидроксида натрия в путствии индикатора) служит показателем, отражающим концентрацию кислоты в секрете, и величина эта лимитирована. Хлотоводородная кислота вырабатывается об кладочными клетками желудка в постоянной концентрации 160 ммоль/л, и кислотность желудочного сока не может превышать этот уровень. Однако кислотность желудочного сока определяется не только величиной кис-лотообразования, но и зависит от объема щелочного компонента желудочной секреции и других нейтрализующих факторов (например, заброс щелочного секрета при дуоденогастральном рефлюксе).
Нельзя не согласиться с Ю. И. Фишзон-Рыссом, считающим, что изолированное исследование динамики кислотности как in vitro, так и in vivo малопригодно для суждения о влиянии на желудочную секрецию лекарственных средств и для оценки эффективности терапии. Совершенно очевидно, что в этих случаях целесообразно ориентироваться на величину выработки хлотоводородной кислоты в единицу времени. Данный показатель называют дебитом хлотоводородной кислоты желудочного сока, или кислотной продукцией (КП).
Рассчитывать продукцию хлотоводородной кислоты можно в различные периоды желудочной секреции: БКП — продукция в период базальной секреции; СКП — продукция после субмаксимальной стимуляции; МКП — продукция после максимальной стимуляции гистамином. Величины БКП характеризуют преимущественно состояние нейрогуморальной регуляции и в меньшей степени структуру желез слизистой оболочки желудка; СКП и МКП в большей степени зависят от морфологических свойств слизистой оболочки желудка, а именно от массы обкладочных клеток. По двум последним показателям можно судить об атрофии, степени сохранности или гиперплазии слизистой оболочки желудка. В табл. 2 представлены данные В. А. Горшкова и Ю. И. Фишзон-Рысса о кислотной продукции в различные периоды секреции, полученные при обследовании больных без гастродуоденальной патологии.
Соотношение средних значений БКП с СКП и МКП дает представление о преобладании функциональных или органических факторов в патологическом процессе. В норме соотношение БКП и СКП составляет 1:3, а БКП и МКП — 1:6. Сближение соотношений может быть обусловлено неадекватной реакцией обкладочных клеток на слабый раздражитель (зонд, аспирация). Это ведет к увеличению продукции кислоты в условиях базальной секреции или снижению реактивности обкладочных клеток и уменьшению продукции кислоты при активной стимуляции секреции. Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток, поэтому снижение этих показателей свидетельствует об атрофии, а повышение — о гиперплазии желез слизистой оболочки желудка. Последняя чаще встречается у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, однако не является ее постоянным признаком. Из редких патологических процессов чрезвычайно высокая степень гиперхлоридрии свойственна синдрому Золлингера — Эллисона (объем базальной секреции 350 мл/ч и более, БКП 25 ммоль/ч, МКП 60 ммоль/ч). Однако следует отметить, что абсолютного диагностического значения эти показатели не имеют, так как могут, хотя и редко, наблюдаться при дуоденальной язве, а с другой стороны, отсутствовать при синдроме Золлингера — Эллисона. Наиболее достоверна в диагностике этого синдрома сочетанная оценка показателя МКП с кальциевой нагрузкой (внутривенное введение кальция из расчета 2 мг на 1 кг массы тела).
Есть и другой вариант проведения этого теста: капельное внутривенное введение в течение 2 ч кальция из расчета 4 мг/кг в час. Тест считается положительным, если стимулированная пентагастрином продукция кислоты возрастает на 100—170%,
Для расчета продукции кислоты всех периодов желудочной секреции, как отмечалось выше, нужно знать объем секрета и концентрацию в нем кислоты, т. е. кислотность желудочного сока. Изучение этой характетики желудочного содержимого является обязательной частью исследования. Принято определять общую кислотность, свободную и связанную хлотоводородную кислоту. Хотя кислотность в отличие от продукции не является надежным показателем абсолютного уровня кислотообразования, это не лишает ее клинического и физиологического значения. Нормальные -значения этого показателя в различные периоды секреции, по данным Ю. И. Фишзон-Рысса, представлены в табл. 3. В тех случаях, когда при зондировании нет уверенности в полноте аспирации желудочного содержимого, для оценки секреторной работы желудка можно пользоваться показателями кислотности. Несмотря на то что в табл. 3 указана нормальная концентрация свободной хлотоводородной кислоты при базальной секреции 20 — 40 ммоль/л, отсутствие ее в этот период является вариантом нормы.
Традиционный титрационный метод исследования желудочного сока из-за низкой чувствительности индикаторов позволяет выявлять свободную хлотоводородную кислоту только в тех случаях, когда рН желудочного сока ниже 2,5. В интервале рН 2,5— 6,9 при исследовании этим методом свободную кислоту обнаружить не удается, поэтому такие состояния секреции при исследовании ее титрационным методом трактуются как анацидные. Определение кислотности при рН выше 2,5 является главным преимуществом рН-метрии.
Особую ценность, как отмечалось, метод представляет при изучении анацидности желудка, т. е. при таком состоянии, когда концентрация секретируемой кислоты не обеспечивает значения рН ниже 2,5. При рН, равном 3,0, концентрация свободной кислоты в растворе составляет 1,0, а при рН 3,5 — всего 0,3 титрационной единицы. Исходя из этого правомерно считать, что рН выше 3,0 и 3,5 указывает на ахлоргидрию. Особенно выраженное повышение интрагастральной концентрации ионов водорода можно наблюдать у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, рН при этом падает до 1,2—0,9.
При выявлении ахлоргидрии клиницисту важно знать, является ли она истинной, обусловленной атрофическим процессом, ведущим к уменьшению массы обкладочных клеток, или она ложная, т. е. обусловлена торможением кислотообразования. Диагностику действительной анацидности желудка можно осуществлять лишь при изучении с помощью внутрижелудочной рН-метрии кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка и с помощью теста на проверку максимального кислотообразования. Современные конструкции рН-зондов и аппаратура обеспечивают такую возможность.
Комплексное применение внутрижелудочной рН-метрии и эндоскопии с биопсией позволяет изучать морфологию слизистой оболочки желудка в различных его отделах.
У пациентов с сильно кислой внутрижелудочной средой в условиях базальной секреции, когда идет раздражение только механо-рецепторов, по мнению Ю. Я. Лея и других гастроэнтерологов, целесообразно проведение атропинового теста. Тест заключается в том, что после регистрации показателей внутрижелудочной рН-метрии в течение часа базальной секреции пациенту вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата и в течение последующего часа продолжают изучать внутрижелудочную величину рН. Результат теста оценивают по степени увеличения рН после инъекции атропина: повышение рН на 2,0 расценивают как сильный эффект, а на 0,5—1,0 — как слабый.
Тест не обладает достаточной специфичностью и может быть применен только при решении вопроса о целесообразности или достаточности атропинизации для снижения кислотности у больных язвенной болезнью при применении этого препарата. Вообще надо отметить, что у больных с гиперацидностью применение внутрижелудочной рН-метрии ограничено, так как возможна лишь констатация высокой концентрации хлотоводородной кислоты. Метод оценки интенсивности кислотовыделения по результатам щелочного теста (введение щелочей с последующей регистрацией увеличения рН) неточен, поскольку получаемые результаты зависят от скорости эвакуации из желудка, а гидрокарбонат натрия (питьевая сода) действует на функцию привратника как спазмолитик, т. е. ускоряет эвакуацию.
Таким образом, рН-метрия помогает при решении некоторых частных диагностических и исследовательских задач, но полностью заменить зондовое исследование желудочной секреции не может. Получить надежные сведения о количественных показателях секреции можно только методом фракционного желудочного зондирования; рН-метрия дополняет сведения, полученные титрационным методом. Гипосекреторные же состояния могут и должны быть достоверно изучены внутрижелудочной рН-метрией и морфологически подтверждены (путем исследования биопсийного материала) при эндоскопическом исследовании.
Надо отметить высокую информативность показателя интенсивности кислотообразования (СКП и МКП) даже в тех случаях, когда внутрижелудочная базальная величина рН была одинаковой. Более того, если по внутрижелудочной базальной и стимулированной величине рН у больных язвенной болезнью при наличии или отсутствии дефекта слизистой оболочки кислотность не менялась, оставаясь повышенной^ то интенсивность кислотообразования в процессе рубцевания язвы четко снижалась.
Для наиболее полной и всесторонней оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, кроме изучения ее кислотообразующей, следует изучать и оценивать пепсиногенообразу-ющую способность как показатель работы главных клеток желез желудка, которые выделяют пепсиноген не только в просвет железы, но и в кровяное русло. Эту функцию желудка изучают, определяя протеолитическую активность желудочного сока. Большинство таких методов (Метта, Ансена, Туголукова) основано на количественном учете переваривания белка под действием желудочного сока.
Наиболее широкое применение в практической медицине получил метод В. Н. Туголукова. Концентрацию пепсина в желудочном соке принято выражать в граммах на литр. Известно, что показатель концентрации косвенно отражает пепсиногенообразование в желудке и для его более достоверной оценки служит дебит пепсина, т. е. абсолютное количество пепсина в секретированном за час желудочном соке.
При оценке величины дебита пепсина надо учитывать характер желудочного кислотовыделения. Определение пепсина в какой-то степени может позволить оценить характер ахлоргидрии. Если при ахлоргидрии дебит пепсина остается нормальным, то есть основания предполагать ее функциональный характер. Сочетание отсутствия в желудочном соке свободной хлотоводородной кислоты и пепсина условно называют ахилией. В этом случае наиболее вероятны морфологические изменения слизистой оболочки желудка,
которые нужно выявить и расшифровать (эндоскопия с морфологическим исследованием).
При исследовании пепсина методом Туголукова в условиях ба-зальной секреции нормальным считается дебит-час 0,01—0,04 г, при субмаксимальной стимуляции секреции — 0,05—0,09 г, а при максимальной — 0,09—0,16 г.
Все описанные методы определения протеолитической активности желудочного сока и концентрации в нем протеаз позволяют получить лишь приблизительное представление о гидролизе белков в полости желудка in situ, так как в этом случае невозможно учесть все факторы, ингибирующие или активирующие протеолиз.
Патологические процессы в гастродуоденальной области, в том числе язвенная болезнь, сопровождаются, очевидно, многочисленными и трудно учитываемыми в этой ситуации изменениями, которые могут влиять на протеолиз. Этим объясняется возрастающий в последнее время интерес к изучению протеолиза непосредственно в полости желудка.
В. А. Горшков в 1975 г. разработал зонд для изучения протеолиза в верхних отделах пищеварительного тракта. Зонд состоит из цепочки отрезков прозрачной полиэтиленовой трубки, заполненных коагулированным яичным белком. Зонд вводят через нос, оставляют в полости желудка в течение суток (или 12 ч). После его извлечения уровень протеолитической активности определяют по величине растворенного участка белкового столбика (в миллиметрах). Добавление к яичному альбумину универсального индикатора позволяет по окраске непереваренного субстрата определить, при каких значениях рН шел гидролиз белка, а значит, и определить, в каком отделе гастродуоденальной зоны находился тот или иной участок цепочки. Изучение протеолитической активности желудочного сока в полости желудка позволило получить фактические данные о состоянии кислотно-пептического фактора при гастродуоденальной патологии. Доказана прямая зависимость между временем интрагастрального протеолиза и величиной внутрижелу-дочного рН: с повышением кислотности растет скорость интрагастрального протеолиза.
Для одновременного изучения внутрижелудочного протеолиза и кислотообразования оптимальна радиотелеметрия. В просвет желудка помещают миниатюрный радиопередатчик (радиокапсула, радиопилюля), сигналы передатчика воспринимаются приемно-ре-гистрирующим устройством и в виде кривой фиксируются на движущейся ленте самописца. Отечественной промышленностью выпускаются установки «Капсула» и «Капсула М». Зарубежные фирмы выпускают капсулы, позволяющие наряду с рН, температурой и давлением одновременно определять активность ферментов, наличие крови, концентрацию ионов хлора и уровень ионизирующего излучения.
Радиометрический метод позволяет изучать динамику секреторного процесса и оценивать влияние на него лекарственных препаратов.
Если же есть противопоказания для исследования желудочной секреции описанными выше методами, то можно воспользоваться одним из так называемых беззондовых методов. Проба Сали (дес-моидная проба) позволяет изучать переваривающую способность желудочного сока, которая зависит от концентрации хлотоводородной кислоты и активности протеолитических ферментов, Субстратом в этом случае является кетгут, которым перевязывают мешочек с метиленовым синим. Мешочек проглатывают через 20— 30 мин после еды, затем собирают мочу через 3 ч, 5 ч и 20 ч. При отсутствии окраски во всех трех порциях мочи можно предположить ахлоргидрию.
С помощью препарата «ацидотест» (фирма «Хиноин», ВР), можно оценивать тенденцию в изменении желудочной секреции. В основе теста лежит использование ионообменных смол. Описание проведения пробы дано в инструкции к препарату. Оба теста могут быть применены как ориентировочные при массовом обследовании. При подозрении на ахлоргидрию необходимо провести исследование желудочной секреции методом фракционного зондирования с использованием теста максимальной стимуляции.
К беззондовым методам исследования желудочной секреции можно отнести и определение уропепсина, т. е. содержание пепси-ногена в моче, которое можно определить методом В. Н. Туголуко-ва. Содержание уропепсиногена у здоровых колеблется от 0,038 до 0,096 г/сут (0,002—0,003 г/ч). Увеличенное выделение уропепсина может быть при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а сниженное — при заболеваниях, сопровождающихся атрофи-ческими процессами в слизистой оболочке желудка.
Любой из беззондовых методов может быть только этапом обследования больного, и полученные данные нуждаются в расшифровке и уточнении.
Главная страница --> 